Oleh : Dr Donald Pardede, MPPM, dan Dr Trisa Wahjuni Putri, MKes

Kendali biaya bersama-sama dengan kendali mutu pelayanan kesehatan merupakan hal yang paling mendasar dari penyelenggaraan Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Masyarakat (JPKM). Tujuannya adalah agar tercapai suatu peningkatan status kesehatan pesertanya dengan pelayanan yang komprehensif, bermutu, berkesinambungan dan terjangkau. Keberhasilan penyelenggaraan program kesehatan berlandaskan JPKM dalam mencapai tujuannya dapat diukur dengan menganalisa :
a. Besarnya biaya pemeliharaan kesehatan terhadap sejumlah iuran yang dikumpulkan
b. Jumlah pendaftaran peserta dan tingkat kepuasannya
c. Mutu pelayanan, baik selama proses pemberiannya maupun sebagai hasil klinisnya.
d. Status kesehatan peserta yang tercermin dari angka disabilitas, morbiditas dan mortalitas.

Pengertian biaya pelayanan kesehatan
Dari sisi peyelenggara pelayanan kesehatan, biaya pelayanan kesehatan mempunyai pengertian sejumlah dana yang harus disediakan untuk dapat menyelenggarakan pelayanan kesehatan. Sedangkan dari sisi pengguna jasa, biaya pelayanan kesehatan mempunyai arti sejumlah dana yang perlu disediakan oleh pengguna jasa untuk mendapatkan pelayanan kesehatan.

FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI BIAYA PEMELIHARAAN KESEHATAN.

Pada intinya biaya pemeliharaan kesehatan ditimbulkan oleh dua faktor, yaitu penggunaan pelayanan dan harga satuan pelayanan. Besarnya biaya ditentukan oleh banyaknya penggunaan (utilisasi) pelayanan dikalikan besarnya satuan biaya. Karena dalam bidang kesehatan ada bermacam-macam pelayanan, maka jumlah besarnya biaya dihitung sebagai penjumlahan perkalian utilisasi dan biaya satuan setiap macam pelayanan.

Berdasarkan uraian diatas maka biaya pemeliharaan kesehatan dipengaruhi oleh:
a. Jenis pelayanan yang diberikan.
b. Biaya satuan dari setiap jenis pelayanan yang diberikan
c. Banyaknya (frekwensi) penggunaan setiap jenis pelayanan
d. Demografi dan epidemiologi kelompok peserta

a. Jenis pelayanan yang diberikan
Sesuai dengan Permenkes no 527/1993 maka jenis pelayanan yang minimal harus diberikan adalah berupa Paket Pemeliharaan Kesehatan Dasar. Besarnya biaya dari paket ini tergantung pada fasilitas kesehatan yang memberikannya (Pemerintah atau swasta, dokter umum atau spesialis, dsb), yang pada umumnya dapat memberi harga yang berbeda bagi jenis pelayanan yang sama. Memilih fasilitas Pemerintah biasanya biayanya lebih rendah dari pada di swasta, begitu pula spesialis akan lebih mahal dari dokter umum. Perbedaan kelas di rumah sakit juga membawa perbedaan dalam harga pelayanan yang diberikan, meskipun jenis pelayanannya sama. Mengendalikan biaya pemeliharaan kesehatan dalam hal ini ditentukan oleh pemilihan fasilitas kesehatan yang harganya sesuai dengan ”ability-to-pay” dari peserta ( = iuran/premi yang dibayar) dengan mutu yang tetap sesuai standard.

b. Biaya Satuan pelayanan kesehatan
Biaya Satuan tergantung kepada: siapa yang memberi pelayanan, dimana diberikannya, obat/bahan/alat yang dipergunakan dan jenis tindakan yang diberikan. Dalam rangka ini sudah diketahui bahwa jasa seorang spesialis akan lebih besar dari pada seorang dokter umum atau dokter keluarga. Lebih banyak dapat dihindari tindakan spesialistis, lebih terkendali biaya pemeliharaan kesehatan. Begitu pula lebih sedikit pelayanan rawat inap, lebih terkendali biaya. Dengan demikian, maka usaha mengalihkan penggunaan pelayanan rawat inap ke rawat jalan, dan dari spesialis ke dokter umum, akan bermanfaat bagi pengendalian biaya pemeliharaan kesehatan. Tentunya, pengalihan ini tidak boleh menurunkan mutu pelayanan yang diberikan. Dalam rangka inilah pengembangan dokter keluarga dalam JPKM dan pembayaran jasanya secara kapitasi menjadi penting. Fokus terhadap pencegahan penyakit dan peningkatan kesehatan akan dapat menghindari tindakan-tindakan kesehatan yang lebih mahal.

c. Frekwensi penggunaan pelayanan kesehatan
Selain besarnya satuan biaya, frekwensi penggunaan (utilisasi) pelayanan turut menentukan dalam besarnya biaya pemeliharaan kesehatan. Banyak tidaknya penggunaan pelayanan tergantung pada pola digunakannya pelayanan tersebut (terstruktur atau tidak terstruktur), pola penyakit dan profil demografi peserta program. Mulai dari penetapan premi/iuran sampai pada penetapan kapitasi sebagai cara pembayaran kepada PPK, diambil ketentuan untuk mendasarkan perhitungannya atas dasar real cost, serta faktor-faktor risiko yang ditimbulkan oleh demografi dan jumlah peserta (group size). Mekanisme struktur pelayanan diterapkan sedapat mungkin agar utilisasi pelayanan dapat terarah (tidak lebih, tidak kurang), sehingga menguntungkan kesehatan peserta dan mengendalikan biaya yang dikeluarkan.

d. Demografi dan epidemiologi dari kelompok peserta.
Umur dan jenis kelamin turut menentukan dalam penggunaan pelayanan kesehatan karena menimbulkan risiko yang bervariasi. Umur balita dan lansia, yang berisiko tinggi dalam hal kesehatan, memerlukan pelayanan kesehatan yang cenderung lebih mahal. Oleh sebab itu maka penetapan premi dan kapitasisedapat mungkin memperhitungkan besarnya risiko menurut umur dan jender ini


PENGENDALIAN BIAYA PELAYANAN KESEHATAN DARI SISI SUPPLY DAN DEMAND

Mengendalikan biaya kesehatan haruslah dilakukan pada kedua sisi yakni pada sisi supply, yakni pemberi pelayanan kesehatan (Provider) bersamaan dengan pengendalian pada sisi demand, yakni pengguna pelayanan kesehatan (Consumer).

A. Pengendalian biaya dari sisi supply
Pengendalian biaya dari sisi supply dapat dilakukan dengan beberapa cara antara lain :
1. Peningkatan efisiensi
a. Efisiensi teknis
Hal ini dapat dilakukan terhadap peralatan yang digunakan dalam pemberian pelayanan kesehatan. Untuk melakukan investasi peralatan canggih perlu dilakukan dengan perhitungan yang matang, karena apabila utilisasi dari alat tsb rendah berarti terjadi inefisiensi. Disamping itu dapat terjadi peningkatan biaya pelayanan kesehatan karena dapat mendorong supply induced demand karena tuntutan pengembalian biaya investasi yang telah ditanamkan.
b. Efisiensi ekonomi,
Yang dimaksud adalah penggunaan input yang biayanya rendah. Hal ini dapat dilakukan terhadap obat, alat kesehatan dan ketenagaan. Misalnya penggunaan obat generik adalah upaya untuk meningkatkan efisiensi ekonomi. Disamping itu drug utilization review juga penting dilakukan untuk mengetahui penyimpangan-penyimpangan yang terjadi dalam kaitannya dengan tingkat penggunaan obat secara kuantitatif maupun kualitatif.
2. Sistim pembayaran
Sistim pembayaran prospektif kepada PPK akan mengendalikan kecenderungan supply induced demand, yakni kecenderungan mendorong tingkat penggunaan utilisasi pelayanan kesehatan apabila PPK masih dibayar tunai.
3. Standarisasi pelayanan
Standarisasi pelayanan secara medis dan standarisasi pelayanan administratif merupakan bagian yang penting dari pengendalian biaya (cost containment, cost effectiveness, quality control). Tanpa standar yang jelas, akan sulit memprediksi dan mengendalikan biaya, artinya ketidak pastian akan semakin besar karena sifat dari pelayanan kesehatan adalah kebutuhan yang tidak dapat diprogramkan.
4. Pembinaan, promosi dan penyuluhan kesehatan
Adalah upaya sistematis dan terencana untuk mengarahkan pelayanan kesehatan pada upaya promotif, preventif dan edukatif.

B. Pengendalian biaya dari sisi demand
Pengendalian demand pelayanan kesehatan pada dasarnya adalah pengendalian utilisasi pelayanan kesehatan pada sisi pengguna jasa pelayanan / peserta.
Beberapa hal yang sering dilakukan dalam rangka mengendalikan perilaku pengguna jasa pelayanan kesehatan adalah :
1. Eksklusi dan Limitasi
Ekslusi adalah jenis-jenis pelayanan yang tidak ditanggung/tidak termasuk dalam paket standar pelayanan. Limitasi adalah pembatasan penggunaan jenis pelayanan tertentu. Hal ini dilakukan karena tidak mungkin biaya yang terkumpul dari peserta akan dapat menutup seluruh biaya pelayanan kesehatan. Ekslusi dan limitasi pelayanan juga dilakukan untuk mendidik pasien agar menggunakan pelayanan kesehatan secara rasional.
2. Cost sharing
Yakni membebankan pasien sebagian dari biaya pelayanan. Hal ini dilakukan agar tidak terjadi penggunaan fasilitas secara berlebihan oleh peserta.
3. Identifikasi epidemiologi dan demografi
Merupakan faktor kendali biaya karena dapat dibuat pola perencanaan pelayanan kesehatan yang akurat

Meskipun banyak faktor yang mempengaruhinya seperti teknologi, pergeseran pola penyakit dari pola penyakit infeksi menjadi penyakit degeneratif, sert hal-hal lainnya, biaya kesehatan pada dasarnya merupakan hasil perkalian dari harga satuan pelayanan kesehatan (unit cost) dan tingkat penggunaan pelayanan kesehatan (Utilization rate) . Karenanya pengendalian biaya kesehatan haruslah mencakup pengendalian kedua hal tersebut, yakni mengendalikan harga pelayanan kesehatan serta mengendalikan tingkat penggunaan pelayanan kesehatan.

Menurut waktu pelaksanaannya, kendali biaya dan kendali mutu pelayanan kesehatan itu sendiri sesungguhnya dapat dilakukan secara prospective, concurrent dan retrospective.

Secara prospektif
Adalah upaya kendali biaya yang dilakukan sebelum pelayanan kesehatan diberikan.
a. Mengadakan ikatan kerja sama (kontrak) dengan PPK/Dokter Keluarga yang bermutu dan sadar biaya. Peserta yang harus memilih dari daftar PPK/Dokter Keluarga yang dikontrak oleh Bapel, perlu diberi keyakinan bahwa PPK/Dokter Keluarga yang terdaftar tersebut adalah PPK/DOkter Keluarga yang dapat diandalkan mutunya dan akan memberi pelayanan sesuai aturan main JPKM. PPK ini akan melakukan pelayanan yang cost-effective, sehingga menunjang pengendalian biaya.
b. Membayar PPK/Dokter Keluarga dengan cara kapitasi, yang sekaligus dikaitkan dengan sistem risk-profit sharing, membatasi pengeluaran untuk pemeliharaan kesehatan. Selain itu, perubahan orientasi ke pencegahan dan promosi kesehatan, penggunaan pelayanan kuratif juga dapat dikurangi.
c. Dengan PPK/DOkter Keluarga yang belum dibayar secara kapitasi diberlakukan pembayaran secara tarif yang lebih rendah dari tarif untuk umum (discounted fee)
d. Sebelum peserta masuk rawat inap di rumah sakit, kepada rumah sakit diminta untuk terlebih dahulu memberitahu kepada Bapel. Bapel dapat turut menentukan perlu tidaknya dirawat inap (pre-admission screening). Hal ini tidak berlaku dalam kasus gawat darurat.
e. Second opinion dilakukan jika terdapat keraguan akan perlu tidaknya dirawat inap dengan meminta pendapat orang lain, biasanya seorang ahli dibidang pelayanan bersangkutan. Meminta second opinion juga dapat dilakukan secara concurrent dan retrospektif.
f. Kesepakatan bersama antara Bapel dan PPK/Dokter Keluarga untuk mengikuti standard pelayanan sesuai Standard Pelayanan Medik dari I.D.I. dan standard penggunaan obat secara rasional, akan menjamin pelayanan yang diberikan adalah sesuai kebutuhan mediknya dan tepatguna.
g. Dokter Keluarga yang berperan sebagai “gatekeeper” akan membantu dalam mengendalikan biaya dengan turut menentukan pelayanan yang cost-effective serta tepatguna.

Secara concurrent
Adalah upaya kendali biaya yang dilakukan selama pelayanan kesehatan berlangsung/ dilaksanakan.
a. Turut memantau peserta yang sedang dirawat di rumah sakit dengan maksud agar bersama dengan dokter yang menanganinya, dapat memastikan bahwa pelayanan yang diberikan tidak berlebihan atau kurang dari semestinya. Hal ini harus jelas dicantumkan dalam kontrak yang disepakati bersama (case management).
b. Length of Stay (LOS) dalam rumah sakit turut menentukan biaya pemeliharaan kesehatan yang harus dikeluarkan. Oleh sebab itu selama peserta dirawat di rumah sakit perlu dipantau apakah LOS sesuai dengan diagnosa dan rencana perawatannya, sehingga tidak ada hari rawat yang tidak perlu (Discharge planning).

Secara retrospektif
Adalah upaya kendali biaya yang dilakukan setelah pelayanan kesehatan dilakukan
a. Analisa dari laporan pelayanan kesehatan yang telah dilakukan, beserta analisa dari klaim atau pengeluaran untuk pelayanan tersebut, dapat dipergunakan untuk mengadakan profiling dari PPK/Dokter Keluarga. Profiling PPK/Dokter Keluarga bermaksud untuk mendapat gambaran tentang kinerja satu PPK dibandingkan dengan yang lain, baik dalam hal mutu pelayanan maupun dalam hal efisiensi kerja dan ketaatannya dengan aturan main JPKM. Dengan mengadakan profiling ini dapat ditentukan PPK/DOkter Keluarga mana yang bekerja cost-effective, yang mana yang tidak.
b. Baik sistem kapitasi maupun sistem reimbursement klaim yang masih ada, diverifikasi oleh Bapel dan disesuaikan dengan harga pelayanan yang telah disepakati. Dengan demikian maka terjaga agar tidak ada pengeluaran yang berlebihan.
c. Untuk jumlah peserta yang tidak mencapai sampai 500 orang, Bapel mengadakan kontrak dengan perusahaan reasuransi, agar dapat menghindari pembayaran pemeliharaan kesehatan yang besar, yang tidak dapat didukung oleh kelompok yang relatif kecil ini.

Satuan Biaya atau Unit Cost turut menentukan dalam pengeluaran biaya kesehatan. Namun demikian pengalaman menunjukkan bahwa belum banyak PPK, terutama rumah sakit, yang dapat menunjukkan unit cost dari setiap jenis pelayanan yang diberikan.
Besarnya unit cost dipengaruhi oleh beberapa faktor, a.l.:
a. Jenis pelayanan yang dilakukan: rawat inap lebih besar dari rawat jalan-I, operasi besar lebih mahal dari pengobatan biasa,dsb.
b. Tenaga yang melakukan pelayanan: dokter spesialis lebih mahal dari dokter biasa, perawat lebih rendah biayanya dari dokter,dsb.
c. Alat dan bahan yang dipergunakan: lebih canggih lebih mahal
d. Obat yang dipakai: generik lebih murah dari obat paten

Pengendalian besarnya unit cost pada intinya adalah dengan sedapat mungkin mengalihkan kegiatan dengan unit cost tinggi ke kegiatan yang unit costnya lebih rendah. Umpamanya: kegiatan yang dapat dijalankan oleh dokter umum (keluarga) tidak perlu dilakukan oleh seorang spesialis.


JURUS KENDALI BIAYA DALAM JPKM

Pengendalian biaya melalui jurus kendali biaya dalam JPKM dilakukan dengan cara :
a. Pembayaran premi dimuka (iuran pra bayar)
Premi atau iuran adalah sejumlah uang yang harus dibayar di muka oleh seorang peserta sebelum mendapatkan pelayanan kesehatan.
Pembayaran iuran/premi di muka (pra bayar) akan menghindarkan resiko finansial masyarakat ketika jatuh sakit serta pula akan mendorong Bapel mengelola usaha pemeliharaan kesehatan secara nyata dan efisien.
Beberapa syarat harus diperhatikan dalam penetapan premi / iuran yakni :
- Premi harus wajar
Artinya, besar premi memadai dengan kebutuhan untuk memberikan paket pelayanan yang sesuai
- Premi harus terjangkau
Artinya, besar premi harus terjangkau oleh masyarakat dan sesuai dengan kemampuan masyarakat
- Premi harus dihitung secara cermat
Artinya, premi perlu dihitung secara cermat dengan memperhatikan faktor resiko, antara lain risiko kemungkinan tingginya penggunaan fasilitas pelayanan karena banyaknya yang sakit, dsb nya

b. Pembayaran secara prospektif / pra upaya kepada PPK
Pembayaran prospektif adalah kesepakatan pembayaran oleh Badan Penyelenggara terhadap PPK , sebelum upaya pelayanan kesehatan diberikan . Ada berbagai bentuk pola pembayaran prospektif, termasuk diantaranya adalah Per diem, yaitu sistim pembayaran yang didasarkan pada rata-rata biaya menginap per hari di RS), DRG (diagnosis related group), yaitu cara pembayaran yang didasarkan pada biaya rata-rata satu kelompok diagosa penyakit yang terkait, sistim Paket, kapitasi, dll. Dalam JPKM kapitasi merupakan cara pembayaran prospektif yang utama.
Membayar PPK dengan cara kapitasi berarti bahwa PPK dibayar di muka ( pra-upaya) atas dasar biaya perkapita per bulan. Dengan demikian maka PPK mendapat imbalan yang sama untuk setiap peserta setiap bulan, tidak tergantung pada setiap jumlah pelayanan yang dberikan dan tidak tergantung pada harga dari pelayanan tersebut.
Cara kapitasi dianggap yang paling baik didalam memacu pelayanan yang berorientasi kepada prevensi dan promosi, serta menjaga mutu pelayanan dan mengendalikan biaya keehatan, terutama kalau dikaitkan dengan term “ risk / profit sharing “ dan pelayanan kesehatan
Karena system pembiayaan ecara kapitasi ini dilaksanakan secara pra-upaya, maka diperlukan suatu ikatan kerja konraktual antara Badan Penyelenggara dan PPK. Dalam ikatan kerja ( kontrak ) ini antara lain disepkti bahwa :
a. PPK menyetujui cara pembiayaan berdasarkan kapitasi dan bersedia memberikan pelayanan kesehatan kepada peserta program sesuai dengan apa yang tercantum dalam kontrak.
b. Secara bersama sanggup menangung beban financial yang disebabkan pemanfaatan yang berlebihan ( over utilization ) atau disebabkan perhitungan biaya kapitasi yang terlampau rendah,serta membagi sisa anggaran cadangan bersama (withhold) untuk satu kurun waktu tertentu, sesuai dengan kesepakatan.
Dengan memperhatikan hal-hal tersebut diatas, dapat diharapkan sistem kapitasi membawa manfaat sebagai berikut, :
- Memacu para PPK berorientasi kepada prevensi dan promosi serta lebih memperhatikan pengendalaian biaya pelayanan kesehatan.
- Memacu para PPK leibih memperdalam manajemen kesehatan
- Memperhatikan mutu pelayanan, karena mutu yang baik dapat menarik lebih banyak peserta mendaftarkan diri padanya, seinga dapat menambah kapitsi baginya.
- Meningkatnya efisiensi pengelolaan program JPKM secara menyeluruh
- System kapitasi dengan RPS dapat memberikan keuntungan yang lebih besar kepada PPK/Dokter Keluarga dan tidak bertentangan dengan Etik Kedokteran
- Penggunaan pelayanan menurun
- Biaya per peserta menurun
- Kerjasama antara Bapel, PPK/DOkter Keluarga dan Peserta meningkat

PENUTUP

Kendali biaya pelayanan kesehatan merupakan hal yang prinsip dalam JPKM yakni berlangsungnya pemeliharaan kesehatan dengan pembiayaan yang cost effective tetapi mutunya tetap terjaga. Keberhasilan penyelenggaraan pelayanan dengan pembiayaan yang terkendali spenenuhnya tergantung pada perilaku semua pelaku yakni ;pemberi pelayanan kesehatan, pengguna jasa pelayanan kesehatan serta juga badan penyelenggara itu sendiri,