Berhasilnya upaya kesehatan menyebabkan munculnya pola penyakit yang berbeda sehingga peran dokter dalam berbagai upaya pelayanan kesehatan pun berubah. Dalam upaya kuratif,dokter masa kini harus siap untuk menolong pasien, bukan saja yang berpenyakit akut tetapi juga yang berpenyakit kronis,penyakit degeneratif dan harus siap membantu kliennya agar dapat hidup sehat dalam kondisi lingkungan yang lebih rumit masa sekarang ini. Untuk itu ia harus mengenal kepribadian dan lingkungan pasiennya. Upaya prevensi pun bergeser dari orientasi kesehatan masyarakat lebih kearah kesehatan perorangan (private health).

Dampak pesatnya perkembangan spesialisasi dan sub spesialisasi telah menyebabkan fragmentasi profesi, hilangnya hubungan dokter-pasien akibat pelayanan kedokteran yang semakin berorientasi ke keterampilan laboratorium dan teknis. Dampak lainnya adalah meningkatnya biaya kesehatan sebagai dampak dari pelayanan spesialistis dan bergantung pada teknologi. Biaya perawatan demikian tingginya dan penanganan spesialistis demikian menonjolnya sehingga kasus-kasus yang telah lanjut memerlukan perawatan canggih dan spesialistik. Beberapa penilaian juga juga menyimpulkan bahwa pendidikan dokter yang menekankan pada pengajaran klinik di ruang perawatan tidak memberikan kemampuan yang memadai kepada peserta didik untuk menangani kasus-kasus di masyarakat dengan pendekatannya yang tentunya sangat berbeda.

Pengaruh berbagai faktor ini, mendorong kesadaran pentingnya peningkatan jumlah dan mutu jajaran pelayanan kesehatan tingkat primer. Disiplin ini berkembang secara epistemologis atas dasar dorogan kebutuhan akan layanan yang kemudian dikenanl sebagai disiplin kedokteran keluarga. Organisasi Kesehatan Sedunia (WHO) dan Organisasi Dokter Keluarga Sedunia (WONCA) telah menekankan pentingnya peranan dokter keluarga (DK) ini dalam mencapai pemerataan pelayanan kesehatan.


DOKTER KELUARGA DI INDONESIA

Konsep dokter keluarga di Indonesia pertama diajukan oleh IDI pada tahun 1980 sebagai hasil Muktamar ke –17 dengan latar belakang sebagai berikut:
1.DK sebagai alternatif pengembangan karier dokter disamping karir spesialis
2.DK untuk memenuhi tuntutan pelayanan kesehatan yang termaksud pada SKN pada waktu itu. Masalah mutu pada waktu itu masih belum menjadi sorotan benar
3.DK untuk mengatasi masalah pembiayaan kesehatan dengan menerapkan sistem pelayanan kesehatan terkendali
4.DK untuk menahan dampak negatif spesialisasi

Dalam Mukernya yang ke-18 IDI menetapkan definisi DK sebagai berikut:

Dokter Keluarga adalah dokter yang memberi pelayanan kesehatan yang berorientasi komunitas dengan titik berat pada keluarga sehingga ia tidak hanya memandang penderita sebagai individu yang sakit tapi sebagai bagian dari unit keluarga dan tidak anya menanti secara pasif tetapi bila perlu aktif mengunjungi penderita atau keluarganya

Dengan definisi demikian IDI menggambarkan ciri pelayanan DK sebagai berikut:
1.DK melayani penderita tidak hanya sebagai individu tetapi sebagai anggota satu keluarga bakan anggota masyarakatnya
2.DK memberikan pelayanan kesehatan menyeluruh dan memberikan perhatian kepada penderitanya secara lengkap dan sempurna,jauh melebihi apa yang dikeluhkannya
3.Dk memberikan pelayanan kesehatan dengan tujuan utama meningkatkan derajat kesehatan, mencegah timbulnya penyakit dan mengenal serta mengobatinya penyekit sedini mungkin
4.DK mengutamakan pelayanan kesehatan yang sesuai dengan kebutuhan dan berusaha memenuhi kebutuhan itu sebaik-baiknya
5.DK menyediakan dirinya sebagai tempat pelayanan tingkat pertama dan ikut bertanggung jawab pada pelayanan kesehatan lanjutan

Akan tetapi setelah sekian lama, kedudukan DK dalam sistem pelayanan kesehatan kita masih belum jelas. Untuk peningkatan pengembangan DK disadari bahwa perlu tekad politis (political will) dari Pemerintah, profesi dan masyarakat untuk mengukuhkan kedudukan DK dalam sistem pelayanan kesehatan kita. Tekad politis pihak profesi hendaknya dipertegas dengan menyadari bawa pelayanan DK baru dapat dijalankan kalau pelaksananya menguasai Kedokteran Keluarga (Family Medicine) sebagai body of knowledge yang digunakannya dalam memberikan pelayanan kedokteran. Upaya sinergisme dalam rangka pengembangan DK di Indonesia itu telah dilakukan dalam suatu wadah kerjasama tripartit pengembangan DK di Indonesia yang terdiri dari Depkes, KDKI/IDI dan Fakultas Kedokteran.


KEBIJAKAN PENGEMBANGAN DOKTER KELUARGA DI INDONESIA

Dalam rencana Pembangunan Kesehatan Indonesia Sehat 2010 telah ditetapkan dasar-dasar Pembangunan Kesehatan yakni: (1) Perikemanusiaan, (2) Pemberdayaan dan Kemandirian, (3) Adil dan Merata serta, (4) Pengutamaan dan manfaat. Sedangkan strategi pembangunan kesehatan tersebut adalah (1) Pembangunan Nasional Berwawasan Kesehatan, (2) Profesionalisme, (3) Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Masyarakat, (4) Desentralisasi. Dari strategi pembangunan kesehatan tersebut diatas, strategi no (2) dan strategi no (3) merupakan keterkaitan erat pembangunan kesehatan dengan pentingnya pengembangan pelayanan tingkat primer dengan pelayanan dokter keluarga.

Sejalan dengan pentingnya pengembangan DK sebagaimana ditekankan WHO dan WONCA, Pemerintah dalam hal ini Departemen Kesehatan dan institusi pendidikan serta masyarakat professional seyogyanya menggerakkan pengembangan DK di Indonesia, dengan mengupayakan proporsi tenaga kesehatan yang tepat. Untuk mendukung upaya pengadaan dokter keluarga, kebijakan nasional di bidang pelayanan kesehatan dan pendidikan tenaga kesehatan merupakan acuan mutlak agar perubahan kearah sistem yang lebih baik berlangsung berkesinambungan tapi tidak merugikan sistim pendidikan kedokteran secara keseluruhan

Kebijakan di bidang pendidikan tenaga kesehatan, dalam hal ini dokter, pada dasarnya mengacu pada prinsip bahwa praktek kedokteran harus senantiasa ditingkatkan mutunya melalui registrasi, sertifikasi,pendidikan, dan pelatihan yang sinambung serta pemantauan terhadap kinerja dokter dalam meyelenggarakan prakteknya. Sementara ini, tuntutan global mengharuskan Fakultas Kedokteran di seluruh dunia mulai mempertimbangkan perannya dalam pembangunan kesehatan dan menjalin kemitraan dengan institusi dan kelompok lain di sektor kesehatan dan sosial. Mereka dituntut untuk menghasilkan dokter yang menjalankan 5 fungsi dasar (“5 stars doctor ; Care Provider, Decision maker, Communicator, Community Leader, Manager”) yang pada dasarnya adalah fungsi dokter keluarga.

Beberapa masalah hasil analisis kecenderungan memberi gambaran beberapa hal yakni :
a.Belum terlalu jelasnya kedudukan, peran, wewenang dan prospek DK dalam konteks Sistem Kesehatan Nasional yang ada sekarang secara keseluruhan
b.Penjenjangan pelayanan kesehatan dan sistem pembiayaan kesehatan belum tertata baik untuk berkembangnya pelayanan DK
c.Perlunya cukup banyak dokter di tingkat primer dalam 10 tahun ke depan sebagai bagian dari suatu jenjang pelayanan
d.Kompetensi pada dokter di tingkat pelayanan primer sangat beragam, begitupun mutu pelayanan kesehatan
e.Masih belum terlalu jelas institusi yang yang bertanggung jawab atas pembinaan para dokter dari kelompok yang berada di masyarakat
f.Sumber daya tenaga kependidikan yang tidak sesuai dengan pengadaan dokter keluarga
g.Penghasilan penduduk yang rendah. Kepercayaan masyarakat terhadap pelayanan jaminan dan asuransi masih rendah dan masyarakat belum bisa menyisihkan uang untuk membeli resiko yang tak pasti

Akan tetapi beberapa keadan memberi peluang pengembangan dokter keluarga itu yaitu:
a.Pembangunan Kesehatan Menuju Indonesia Sehat 2010 merupakan momentum yang tepat dalam pengembangan DK
b.Perkembangan di Komisi Disiplin Ilmu Kesehatan- Dewan Pendidikan Tinggi (KDIK-DPT) membuka peluang untuk mengadakan DK sejauh Kolegium Dokter Umum dapat didorong menyusun kriteria mutu yang sesuai
c.Kesadaran masyarakat akan haknya untuk mendapatkan pelayanan yang bermutu dan bertanggung jawab
d.Perkembangan DK di dunia merupakan peluang untuk mendapatkan dukungan internasional dalam pengadaan DK
e.Pelayanan kesehatan termasuk pelayanan DK cenderung dikelola berdasarkan prinsip manajemen yang mantap (“sound management principles”)
f.Perkembangan teknologi informasi merupakan peluang untuk memperluas cakupan, mutu dan efisiensi pelayanan
g.Perhatian dan program prioritas yang telah dicanangkan oleh IDI dalam program kerjanya
h.Arah kebijakan nasional dalam Sistem Jaminan Sosial Nasional dimana Jaminan Pemeliharaan Kesehatan merupakan salah satu komponen dengan pendekatan Asuransi Kesehatan Sosial serta bentuk asuransi ainnya.
i.Desentralisasi memungkinkan pengadaan DK yang lebih merata apabila Pemerintah Daerah memberi perhatian.


PERAN DOKTER KELUARGA DALAM SISTEM JAMINAN PEMELIHARAAN KESEHATAN

Tugas Dokter Keluarga dalam system Jaminan Pemeliharaan Kesehatan :
Memberikan pelayanan kesehatan paripurna kepada peserta dan keluarganya, dalam rangka meningkatkan kesadaran, kemauan, dan kemampuan hidup sehat masyarakat guna mewujudkan derajat kesehatan masyarakat yang optimal

Fungsi Dokter Keluarga :
a.Memberikan pelayanan kesehatan paripurna, efektif dan efisien, sesuai ketentuan yang berlaku
b.Meningkatkan peranserta keluarga dan masyarakat peserta agar berperilaku hidup sehat
c.Menjalin kerjasama dengan semua fasilitas kesehatan dalam rangka rujukan
d.Menjaga agar sumberdaya yang terbatas digunakan seefisien mungkin
e.Menjaga hubungan baik dan terbuka dengan para pelaku jaminan pemeliharaan kesehatan masyarakat lainnya

Hak Dan Tanggung Jawab Dokter Keluarga dalam Sistem jaminan Pemeliharaan Kesehatan
Hak Dokter Keluarga :
a.Menerima pembayaran pra-upaya dengan sistim kapitasi
b.Memperoleh bonus atau insentif lain atas prestasi kerjanya
c.Menolak pemeliharaan kesehatan kepada peserta yang tidak mematuhi ketentuan JPKM
d.Menolak pemeliharaan kesehatan kepada peserta bila tidak tercakup dalam kontrak antara PPK dengan Bapel
e.Memutuskan kontrak kerja dengan bapel bila kesepakatan tak dipatuhi

Tanggung Jawab Dokter Keluarga
a.Bertanggung jawab atas kesehatan peserta
b.Bertanggung jawab atas pengaturan pemanfaatan sarana kesehatan untuk keluarga peserta
c.Bertanggungjawab menyampaikan laporan utilisasi pelayanan kesehatan kepada Badan Penyelenggara jaminan
d.Bersama-sama dengan instansi kesehatan setempat, bertanggungjawab atas pelayanan kesehatan peserta bila terjadi kasus KLB

Mekanisme Kerja Dokter Keluarga Dalam Sistem jaminan Pemeliharaan Kesehatan Masyarakat :
Sistim Komunikasi antara sesama PPK, antara PPK dengan peserta dan Bapel serta pihak terkait lainnya perlu senantasa dipelihara guna menjaga pelayanan PPK tetap bermutu (cost-effective, memuaskan peserta) dan terkendali biayanya. Untuk peningkatan mutu, dikembangkan komunikasi yang memungkinkan Bapel membuat profil PPK masing-masing sebagai berikut :
a.Untuk rawat jalan tingkat pertama :
1.persentase angka kunjungan (contact rate)
2.Persentase angka rujukan (referral rate)
3.Unit cost perkunjungan
4.Unit cost obat per-kunjungan
5.Angka keluhan (grievance rate)
b.Untuk rawat jalan lanjutan/spesialis :
1.Persentase angka kunjungan (contact rate)
2.Unit cost per-kunjungan
3.Unit cost obat per-kunjungan
4.Persentase rujukan rawat inap
c.Untuk rawat inap rumah sakit :
1.Rata-rata lamanya rawat inap (length of stay)
2.Unit cost rawat inap
3.Angka kematian
4.Resume medis kasus

Beberapa prinsip atau jurus dalam system jaminan untuk kendali biaya, kendali mutu dan kendali pemenuhan kebutuhan medis peserta, dapat menimbulkan permasalahan bagi Dokter Keluarga, sebagai berikut :

a.Pembayaran jasa pra-upaya yang terlalu rendah
b.Kebutuhan peserta akan pelayanan kesehatan diluar yang ditentukan
c.Terkumpulnya peserta berisiko dalam jumlah besar
d.Ketidak pastian dalam diagnosa
e.Beban administrasi JPKM
f.Penundaan pembayaran jasa PPK

Pembayaran pra-upaya/kapitasi yang terlalu rendah :
Dokter harus dilibatkan dalam penentuan besarnya kapitasi. Untuk menekan biaya, dokter harus mengurangi kebutuhan berlebih-lebihan dari peserta dan mengatasi kecenderungan peningkatan pengeluaran kesehatan.

Tuntutan kebutuhan peserta :
Peserta umumnya kurang menyadari adanya pembatasan pelayanan dalam paket pemeliharaan kesehatan yang diberikan dan menuntut pelayanan yang tidak tersedia dalam paket. Penting dilakukan penyadaran akan hal-hal ini.

Terkumpulnya peserta berisiko dalam jumlah besar :
Bila peserta yang berpenyakit berat sedikit, biaya pemeliharaan kesehatannya dapat diatasi dari kapitasi yang dibayarkan. Bila jumlahnya besar, diperlukan biaya ekstra yang harus disediakan dari suatu cadangan dan atau untuk sementara bagi yang berisiko tinggi ini, pembayaran dilakukan pasca pelayanan

Ketidak pastian dalam diagnosa :
Pada kasus-kasus meragukan, seringkali diperlukan test tambahan. JPKM perlu mengakomodasikan hal ini, agar para dokter tidak tersendat dalam pelayanan profesionalnya. Diperlukan pemantauan untuk mencegah penyalah gunaan dan pengamatan terhadap tindakan para dokter.

Beban Administrasi :
Administrasi tidak dapat ditiadakan, namun penting sekali bagi Bapel JPKM untuk mengurangi beban administrasi ini agar dokter tidak terperangkap dengan tugas adminstrasi yang mengurangi enersinya untuk melayani peserta memadai

Penundaan pembayaran :
Penundaan pembayaran dapat terjadi bila untuk pelayanaan tertentu tidak ada kepastian dapat dibayar atau tidak, karena situasi khusus. Diperlukan pedoman tentang bentuk pelayanan yang tak dicakup dalam JPKM, sehingga dapat mengurangi beban administrasi dan mencegah penundaan pembayaran.

PROGRAM PENGEMBANGAN DOKTER KELUARGA

Program pengembangan Dokter Keluarga dalam rumusan Pokok-pokok Rancangan Akselerasi Pengembangan Pelayanan Dokter Keluarga 2003 – 2010 yang disusun secara kolaborasi dan sinergisme semua pihak terkait telah merumuskan beberapa pokok program.

Visi dari pengembangan DK ini adalah :
Tersedianya DK bermutu dan merata guna mewujudkan Indonesia Sehat 2010.

Misinya adalah :
a.Menetapkan peraturan perundangan yang memantapkan kedudukan dokter keluarga sebagai dokter pelayanan tingkat pertama
b.Menetapkan kebijakan pembiayaan kesehatan yang kondusif untuk berkembangnya dasar moral penyelenggaraan pelayanan kesehatan
c.Menyusun perencanaan DK dengan melibatkan masyarakat dengan memperhatkan perkembangan global
d.Meningkatkan efisiensi pendayagunaan Dk dan karier Dk
e.Menetapkan kebijakan dalam pendidikan kedokteran termasuk pendidikan kedokteran berkelanjutan (CME) untuk menjamin terpenuhinya kebutuhan DK yang kompeten dalam menjalankan fungsinya

Berdasarkan pada analisa situasi dan kecenderungan serta kebijakan diatas, berbagai program berikut ini merupakan hal yang dilakukan untuk pengembangan (akselerasi) DK yakni :

1. Program pengembangan kebijakan dan manajemen yang mencakup :
a.Pengembangan kebijakan pelayanan dokter keluarga, termasuk penyusunan peraturan perundangan
b.Penyusunan berbagai pedoman dan “management tools” pelayanan dokter keluarga dan sistim pembiayaan
c.Pelaksanaan regulasi
d.Pengembangan sistem informasi
e.Pengawasan, pengendalian dan penilaian

2. Program pemberdayaan masyarakat untuk meningkatkan peran serta masyarakat terdiri dari:
a.Penyuluhan bagi individu, keluarga dan masyarakat
b.Penyuluhan bagi organisasi kemasyarakatan dan profesi
c.Penyuluhan bagi aparatur Pemerintah

3. Program pengembangan pelayanan dokter keluarga secara garis besar meliputi:
a.Kebijakan dan perencanaan dokter keluarga
b.Pendayagunaan DK
c.Pendidikan dan Pelatihn DK

4. Program penelitian dan pengembangan yang antara lain meliputi :
a.Pelaksanaan dan sub sistem pembiayaan
b.Sistim manajemen, termasuk manajmen infomasi
c.Sistim pengawasan, pengendalian dan evaluasi

PENUTUP

Akselerasi pengembangan pelayanan kedokteran keluarga sudah menjadi tuntutan yang perlu disikapi dengan kolaborasi dan sinergisme semua stakeholders dalam suatu rumusan program yang tepat dan terarah. Akselerasi ini akan berhasil bila semua stakeholder (Pemerintah, Provider, Profesi,Badan Penyelenggara sistim jaminan sosial atau asuransi,dan masyarakat), memberi kontribusi yang positif.

Beberapa pendekatan strategis perlu dilakukan untuk pengembangan ini yakni Departemen Kesehatan selaku regulator perlu melaksanakan regulasi kedudukan DK dalam Sistem Kesehatan Nasional (SKN), pemantapan standarisasi, penataan sistem pembiayaan melalui pra-bayar. Fakultas Kedokteran diharapkan kedepan dapat melaksanakan penyelenggaraan pendidikan DK (university based ), serta pemanfaatan DK harus didukung oleh sarana pelayanan DK yang memenuhi standar dan mengkuti program akreditasi. Pembinaan karier DK seyogyanya diarahkan menuju “the five stars Doctor” sebagai “agent of change” .

Optimalisasi peran DK dalam sistem pelayanan kesehatan terkendali (Managed Care) harus dilakukan dalam suatu sitem yang terintegrasi dengan mengutamakan pra-bayar, dan masyarakat perlu diberi informasi tentang peran DK untuk memelihara dan menyelesaikan masalah kesehatan sesuai kebutuhannya.

Pengirim : Dr Widyastuti Wibisana, MSc(PH), Dr Donald Pardede, MPPM, Dr Trisa Wahjuni Putri, M.Kes