Belakangan ini banyak dibicarakan atau bahkan dipertanyakan orang tentang Dokter Keluarga demikian pula sistem pelayanannya. Wacana ini ini mencoba mengetengahkan secara menyeluruh dasar-dasar pemikiran dan komponen sistem ini serta kendalanya. Maksudnya, wacana ini ingin menjelaskan atau paling tidak urun rembug tentang dokter keluarga dan sistem pelayanannya. Selain itu penulis juga mengharapkan kritik dan sumbang-saran ataupun saran-sumbang yang menyangkut ke-laik-laksana-an (feasibility) implementasinya. Persamaan pemahaman tentang sistem itu sangat diperlukan mengingat keberhasilan penerapannya sangat bergantung pada kerjasama mutualistis di antara komponennya. Selanjutnya, diharapkan dapat diwujudkan pelayanan kesehatan yang bermutu, terjangkau, efektif, efisien, dan merata. Sebagian orang berpendapat bahwa misinya terlalu “retorik” dan “utopis” namun tidak ada salahnya kita pikirkan bersama kiat penerapannya secara bertahap.

Tahapan dalam pelayanan kesehatan
Sebenarnya atau idealnya, ada tiga tahap pelayanan kesehatan yang diperlukan oleh masyarakat. Sayangnya hal ini tidak pernah dimasyarakatkan secara proporsional apalagi secara gencar dan terus-menerus baik oleh Departemen Kesehatan maupun oleh organisasi profesi (IDI), segencar yang dilakukan untuk program KB. Akibatnya, setiap anggota masyarakat memanfaatkan fasilitas pelayanan kesehatan sesuai dengan keinginan, kemampuan finansial, atau keterbatasan pengetahuannya, kalau tidak mau disebut ketidaktahuannya. Dalam skala besar, keadaan ini akan memboroskan biaya kesehatan dan merugikan masyarakat.

Ketiga tahap pelayanan kesehatan adalah sebagai berikut:
1. Pelayanan Tingkat Primer. Pelayanan di sini diselenggarakan oleh Dokter Praktik Umum (DPU) atau yang selama ini dikenal dengan sebutan Dokter Umum. Tahap ini disebut tahap awal atau kontak pertama pasien dengan dokter yang biasanya bertempat di Klinik Pribadi, Klinik Dokter Bersama, Puskesmas, Balai Pengobatan, Klinik Perusahaan, atau Poliklinik Umum di rumah sakit, dsb. Setiap pasien semestinya harus ke DPU dulu untuk semua masalah kesehatan yang dihadapinya. Perkecualian tentu saja ada misalnya untuk kasus kedaruratan yang parah, pasien bisa langsung ke unit gawat darurat terdekat di manapun. Walaupun demikian kasus kedaruratan pun dapat ditangani pada tahap awal di Klinik DK agar dipersiapkan untuk transportasi yang aman ke unit gawat darurat di RS.

2. Pelayanan Tingkat Sekunder. Jika diangap perlu, pasien akan dirujuk ke Pelayanan Tingkat Sekunder. Untuk itu DPU akan menulis surat konsultasi atau rujukan yang menjelaskan masalah medis dan kendala yang dihadapi pada pasien ybs. Di sini pasien akan dilayani oleh Dokter Spesialis (DSp) yang sebagian besar praktik di rumah sakit, sebagian yang lain di Klinik Spesialis atau Klinik Pribadi. Jika masalah kesehatan yang sulit telah diselesaikan pasien akan dikirim balik ke DPU yang mengirimnya dengan bekal surat rujuk balik yang berisi ajuran kelanjutan pengobatannya.

3. Pelayanan Tingkat Tersier. Jika masalahnya juga tidak dapat atau tidak mungkin diselesaikan oleh DSp di tingkat sekunder maka pasien ybs akan dikirim ke tingkat yang lebih tinggi, yaitu pelayanan Tingkat Tersier (top referral). Di sini pasien akan dilayani oleh para dokter superspesialis atau Spesialis Konsultan (DSpK) yang biasanya bertempat di Rumah Sakit Pendidikan atau rumah sakit besar yang mempunyai berbagai pusat riset yang mapan. Rujuk balik pun tetap berlaku di sini dan bukan tidak mungkin berisi ajuran untuk kembali ke DPU-nya jika masalah telah diatasi. Jika masalahnya tidak mungkin dapat diatasi lagi (stadium terminal), sehingga diputuskan untuk dilanjutkan dengan perawatan di rumah agar dekat dgn keluarganya, maka yang terakhir ini pun menjadi tugas DPU.

Dari uraian di atas tampak bahwa setiap pasien sebaiknya memilih Dokter Praktik Umum yang sesuai dengan keinginannya, yang akan memberikan pelayanan primer atau merujuknya ke pelayanan sekunder yang sesuai jika diperlukan. Sepintas, secara individual, tata langkah pentahapan ini sepertinya “birokratis” atau memperpanjang proses dan bukan tidak mungkin menambah biaya. Akan tetapi dalam skala besar cara inilah yang paling efektif dan efisien. Disebut efektif karena setiap pasien akan memperoleh pelayanan yang sesuai dengan keperluan dan kemampuannya. Disebut efisien karena sebenarnya yang memerlukan pelayanan spesialistis hanyalah 15-20% dari seluruh pasien yang datang ke tempat pelayanan primer. Selebihnya, yang 80-85% sebenarnya dapat diselesaikan masalahnya di tingkat primer oleh DPU.


Dokter keluarga
Pada dasarnya Dokter Keluarga adalah dokter penyelenggara pelayanan primer yang berprofesi sebagai Dokter Praktik Umum. Di beberapa negara, misalnya Inggeris dan negara-negara persemakmurannya dokter penyelenggara pelayanan primer ini tetap disebut Dokter Praktik Umum (General Practitioner). Di sejumlah negara lainnya disebut Dokter Keluarga (DK) atau “Family Physician” (mis. USA, Filipina, dsb) atau “Family Doctor” (sebagian Negara Eropa ). Oleh karena itu organisasi profesinya di tingkat dunia pun disebut Organisasi DPU dan DK sedunia yang disingkat WONCA. Kepajangan WONCA yang sebenarnya adalah “World Organization of National Colleges, Academies and Academic Association of Gerenal Practice/Family Physicians”, yang secara singkat disebut juga sebagai “World Organization of General Practitioners/Family Doctors”, tetapi akronimnya tidak diubah.

Di Indonesia DPU tidak kurang dari 40.000 orang dan ada beberapa orang di antaranya memperoleh gelar keprofesian sebagai DK di luar negeri. Wadah organisasinya adalah KDKI (Kolese Dokter Keluarga Indonesia) yang sampai sekarang masih merupakan perhimpunan dokter seminat sebagai Badan Kelengkapan IDI. Hampir semua anggota KDKI adalah DPU, beberapa orang DK lulusan luar negeri dan beberapa orang lainnya DSp. Sebagian anggotanya telah mendapat penataran kedokteran keluarga dan sebagian besar lainnya belum. Anggotanya memang beragam karena masih berstatus Perhimpunan Dokter Seminat, namun demikian KDKI telah menjadi anggota ‘WONCA World’, dan telah melaksanakan kongresnya setiap tiga tahun. Kongres yang ke-6 akan digelar di Surabaya pada tgl. 9-10 Agustus 2003 yad. Dalam uraian selanjutnya Dokter Keluarga akan ditulis DK agar lebih efisien.

Ada sementara pendapat yang mengira bahwa DK adalah “dokternya keluarga” yaitu dokter yang menangani atau mengelola aspek medis sebuah keluarga, ia bertanggung jawab untuk meningkatkan taraf kesehatan dan mencegah anggota keluarga itu jangan sampai sakit dst. Jadi dalam hal ini unit terkecil pasiennya adalah sebuah keluarga. Sekalipun pendapat ini tidak salah, akan tetapi kurang tepat. Yang disebutkan tadi itu hanyalah salah satu dari sekian banyak tugas dokter keluarga. Sebenarnya tugas dokter keluarga lebih kompleks daripada itu.

Untuk memudahkan pemahaman, penulis tidak akan menguntai definisi, melainkan akan mengurai prinsip dasar pelayanan Dokter Keluarga. Pada dasarnya ada 6 (enam) prinsip yang harus diterapkan. Bagi para DPU yang telah lama praktik mandiri di satu tempat, pastilah telah menerapkan prinsip-prinsip ini secara rutin sekalipun tidak sempurna. Keenam prinsip itu adalah:

1. Memberikan pelayanan secara komprehensif atau dengan kata lain adalah pelayanan yang paripurna. DK menggunakan segenap kemampuan ilmunya, serta sarana dan prasarana medis yang tersedia untuk sebesar-besarnya kepentingan pasien. Dokter keluarga bukan hanya menyembuhkan pasien dari sakitnya, tetapi juga menyehatkannya serta menjadi mitra, konsultan, atau penasihat di kala sakit dan sehat. Jika masalahnya dinilai memerlukan pendapat atau penanganan spesialistis, DK akan mengkonsultasikan atau bahkan merujuk pasien ke dokter spesialis yang tepat.

2. Memberikan pelayanan secara bersinambung. Pelayanan yang kontinu berarti pasien harus dipantau secara terus menerus, boleh dikatakan mulai dari konsepsi (pembuahan/dalam rahim) sampai mati dan tentu saja selama sakit sampai sembuh dan sehat kembali. Wujud kontinuitas pelayanannya itu berupa pemantauan bersinambung, antara lain melalui penyelenggaraan rekam medis yang handal dan kerjasama profesional dengan “naramedik” (medical professionals) lainnya.

3. Memberikan pelayanan yang koordinatif dan kolaboratif. Sejalan dengan butir 1, DK akan mengkoordinasikan keperluan pasien dengan DK yang lain, dengan para spesialis yang diperlukan, dengan paramedik, dengan fasilitas kesehatan yang diperlukan, dan bahkan dengan keluarganya. Koordinasi ini pun merupakan salah satu bentuk kesinambungan pelayanannya. Dengan koordinasi yang baik dapat dihindari tumpang-tindih penggunaan obat, duplikasi pemerikasaan penunjang, atau perbedaan pendapat mengenai manajemen pasien. Kerjasama dengan para spesialis yang dikoordinasikan oleh DK ini akan menjadikan kolaborasi saintifik yang handal untuk meningkakan kepercayaan pasien kepada pelayanan medis yang disediakan. Dengan demikian terjadi saling kontrol sehingga efektivitas pengobatan dan efisiensi biaya dapat terwujud.

4. Mengutamakan pencegahan. Pencegahan di sini berarti luas; DK harus melakukan upaya peningkatan kesehatan misalnya melalui ceramah kesehatan. Selain itu DK juga akan melakukan upaya pencegahan penyakit melalui vaksinasi. Upaya KB, pemeriksaan kehamilan, dan pemantauan tumbuh-kembang anak juga merupakan bentuk upaya pencegahan yang harus dilakukan oleh DK. Jika pasien datang dalam keadaan sakit, DK harus dapat membuat diagnosis dini dan memberikan pengobatan yang cepat dan tepat agar penyakit tidak semakin parah. Jika penyakit sudah parah, DK harus segera bertindak cepat misalnya dengan segera merujuk ke fasilitas pelayanan yang lebih tinggi dengan persiapan yang memadai, agar jangan sampai terjadi cacat permanen. Seandainya diperkirakan akan terjadi cacat, DK harus berusaha agar jangan sampai kecacatan itu menjadi penghalang besar bagi pasien nantinya. Di sini juga dituntut partisipasi DK untuk membantu upaya rehabilitasi bagi pasien penyandang cacat, baik secara fisik, psikologik, maupun sosial, agar keterbatasannya dapat dimanfaatkan seoptimal mungkin.

5. Mempertimbangkan keluarganya. Sekalipun unit terkecil pasiennya adalah individu, artinya pekerjaan DK berawal dari keluhan individu setiap pasien, DK tidak pernah mengabaikan bahwa pasien adalah bagian dari keluarganya. Saling-aruh (interaksi) antara pasien dan keluarganya merupakan salah satu fokus perhatian DK.

6. Mempertimbangkan komunitasnya. Dalam hal ini, seperti juga keluarganya, DK harus juga mengingat bahwa pasien merupakan bagian dari komunitasnya baik di lingkungan tempat tinggal maupun kerjanya. Seperti juga keluarganya, lingkungan tempat tinggal dapat mempengaruhi penyakitnya, demikian pula penyakit pasien dapat pula berdampak pada lingkungannya.

Dapatlah disimpulkan, inilah yang membedakan pelayanan DK dengan pelayanan spesialistis. Kalau DK berupaya menyembuhkan dan menyehatkan pasien dengan mempertimbangkan dan atau memanfatkan potensi dan kendala ‘habitat’-nya, sedangkan pelayanan spesialistik di RS berusaha menyembuhkan pasien dalam lingkungan artifisial yang dibuat ideal untuk membantu penyembuhan itu.

Dari uraian di atas tersirat pengertian bahwa mungkin saja sebuah keluarga ditangani oleh lebih dari satu DK atau Klinik DK, atau seorang anggota keluarga mempunyai DK atau Klinik DK yang berbeda dengan anggota keluarga yang lainnya. Jadi, pasien tidak lagi bergantung kepada seorang dokter akan tetapi bergantung kepada Klinik DK. Kebergantungan pasien kepada klinik DK dan bukan kepada seorang dokter akan menjadikan sistem ini lebih manusiawi bagi DK sendiri.

Di Indonesia sebenarnya sebagian DPU telah melaksanakan prinsip-prinsip itu dalam praktiknya sekalipun secara tidak disadari dan dalam bentuk yang masih perlu disempurnakan. Oleh karena itu dapat dikatakan sebenarnya pelayanan DK bulankahlah upaya yang sama sekali baru. Hanya saja sistemnya masih perlu dibenahi mengingat pada saat ini tahapan dalam pelayanan kesehatan belum berjalan baik dan kerjasama professional mutualistis antara para “naramedik” (medical professionals) masih perlu dibenahi kalau tidak mau disebut “amburadul”.

Sistem Pelayanan Dokter Keluarga (SPDK)
Pada dasarnya sistem perlayanan dokter keluarga (selanjutnya digunakan SPDK), haruslah menerapkan ketiga tahapan pelayanan medis sesempurna mungkin. Komponen sistem, yang sekarang biasa disebut sebagai “pemegang saham” (stakeholders), paling tidak terdiri atas:
1. DPU/DK (Sebagai Penyelenggara Pelayanan Tingkat Primer)
2. DSp (sebagai Penyelenggara Pelayanan Tingkat Sekunder)
3. DSpK (sebagai Penyelenggara Pelayanan Tingkat Tersier)
4. Dokter gigi
5. Pihak pendana (Asuransi Kesehatan, Pemerintah, dsb.)
6. Regulasi (perundangan, Sistem Kesehatan Nasional, dsb.)
7. Pasien (dengan keluarga dan masyarakatnya)
8. Farmasi (profesional dan pengusaha)
9. Staf klinik selain dokter (Bidan, perawat, dsb)
10. Karyawan non-medis
11. Dsb.

Mereka harus bekerjasama secara mutualistis mewujudkan pelayanan kesehatan yang bermutu. Semua pemegang saham mempunyai andil, hak dan kewajiban yang sama dalam mewujudkan pelayanan kesehatan yang bermutu. Yang dimaksud dengan pelayanan kesehatan yang bermutu adalah pelayanan kesehatan yang memuaskan bagi pasien, tidak melanggar aturan atau perundangan maupun etika profesi, dan menjamin kesejahteraan bagi penyelenggaranya. Jika salah satu komponen sistem “merusak” tatanan, menyalahi aturan main agar memperoleh keuntungan bagi dirinya, maka akibat negatifnya akan dirasakan oleh seluruh komponen sistem termasuk, pada akhirnya, yang menyalahi aturan itu. Oleh karena itu diperlukan kerjasama profesional yang mutualistis di antara anggota sistem.

Dengan kata lain, dalam sistem pelayanan dokter keluarga pelayanan diselenggarakan oleh “tim” kesehatan yang bahu-membahu mewujudkan pelayanan yang berumutu. Setiap komponen sistem mempunyai tugas masing-masng dan harus dikerjakan sungguh-sungguh sesuai dengan tatanan yang berlaku. Bidan dan perawat membantu dokter di klinik misalnya, memberikan obat kepada pasien d ibawah tanggung-jawab dokter. Jadi bidan dan perawat tidak memberikan obat tanpa persetujuan dokter. Sebaliknya dokter harus memberikan perintah tertulis di dalam rekam medis untuk setiap pemberian obat. Bidan dan perawat dibenarkan mengingatkan dokter jika perintah pemberian obat itu tidak jelas atau belum dicantumkan. Demikian pula dokter keluiarga yang sebenarnya dokter praktik umum dibenarkan mengingatkan dan diharuskan bertanya langsung kepada dokter spesialis yang dikonsuli atau dirujuki jika ada hal yang kurang jelas atau berbeda pendapat. Demikianpula komponen system yang lain termasuk masyarakat pasien dibenarkan dan bahkan diharuskan saling kontrol saling mengingatkan agat tidak terjadi hal-hal yang tidak diinginkan.

Mungkinkan diterapkan di Indonesia?
Inilah pertanyaan yang harus dijawab oleh setiap anggota sistem. Banyak orang pesimis dan beranggapan sistem ini terlalu idealis dan utopis. Namun demikian mereka yang pesimis itu tetap mengakui bahwa memang demikianlah yang seharusnya. Bahkan WHO bersama WONCA pada tahun 1994 di Toronto telah membuat kesepakatan: “Making medical practice and education more relevant to people’s needs: the contribution of Family Doctor”. Jadi jelas bahwa SPDK haruslah diterapkan sekalipun melalui pentahapan yang panjang; mengingat bergitu banyak komponen sistem yang harus diubah misalnya, kebiasaan buruk masyarakat yang terbiasa berobat secara bebas harus diubah menjadi berobat secara benar dan baik. Belum lagi masalah tambahan pendidikan bagi para DPU agar benar-benar mampu mengelola pelayanan primer secara optimal. Di banyak Negara, yang sudah maju sekalipun diperlukan beberapa dasawarsa sampai benar-benar dirasakan manfaatnya. Contoh lain adalah Program KB memerlukan tidak kurang dari 25 tahun untuk menjadi programKB mandiri.

Jadi, pesimisme itu bukan tidak beralasan apalagi jika mengingat ada yang berpendapat bahwa tanpa penerapan asuransi kesehatan yang memadai sistem ini tidak dapat berjalan baik. Sementara itu masyarakat masih skeptis terhadap sistem asuransi kesehatan yang ada. Sekalipun pendapat ini tidak seluruhnya benar namun sistem asuransi yang mapan akan sangat membantu melancarkan penerapan SPDK. Memang banyak masalah yang harus diselesaikan bersama. Bagaimana sesungguhnya, akan dibahas pada kesempatan lain.

Praktik DK
Jika melihat bahwa DK harus memberikan pelayanan yang komprehensif dan kontinu, maka mau tidak mau DK harus berpraktik secara paripuna memberikan pelayanan selama 24 jam sehari dan 7 hari sepekan. Tak ada hari libur untuk melayani pasien. Untuk itu DK haruslah praktik berkelompok, paling tidak 3 orang dalam sebuah klinik. Dengan demikian pelayanan paripurna dapat diberikan secara baik dan tidak terlampau membebani pribadi dokternya, mengingat dokter pun perlu istirahat dan membina diri serta keluarganya. Jadi SPDK akan terasa lebih manusiawi bagi pasiennya, karena dapat berobat kapan saja, dan bagi dokternya, karena mempunyai kesempatan untuk melakukan kegiatannya sebagai manusia biasa.

Apakah DPU dekat rumah anda dapat dianggap sebagai DK keluarga anda sekalipun dia belum berpredikat DK? Tentu bisa, hanya saja jika dia praktik pribadi sendirian tentunya tidak mungkin menyelenggarakan praktik 24 jam. Dengan kata lain tidak mungkin sistem pelayanan DK dilaksanakan di tempat praktiknya secara sempurna. Namun demkian kontinuitas pelayanan dapat dicapai jika dokter ybs. mempunyai rekam medis yang baik dan setiap pasien diminta dan bersedia lapor perkembangan penyakitnya atau jika pada suatu waktu berobat ke fasilitas lain. Dengan demikian semua pelayanan medis yang dialami pasien dapat dicatat secara cermat. Dengan kepiawaiannya mengelola pasien, DPU yang berpraktik ‘solo’ (sendiri) pun dapat menerapkan prinsip-prinsip pelayanan DK sekalipun tidak mungkin sempurna.

Bukan tidak mungkin praktik dokter keluarga ini menjadi bagian integral dari sebuah rumah sakit. Klinik DK dalam hal ini mungkin saja ada di lingkungan RS ataupun menjadi klinik satelit di daerah tempat RS induknya. Dalam jangka panjang jaring-jaring seperti ini yang dikehendaki sehingga masalah kesehatan seluruh penduduk di daerah tersebut menjadi tanggungan RS yang bersangkutan. Jika system asuransi baik yang sosial dan komersial dapat berjalan, jaring-jaring seperti inilah yang memungkinkan pemerataan pelayanan dengan cara subsidi silang. Melalui upaya inilah kita dapat merebut kepercayaan masyarakat akan pelayanan yang kita berikan. Inilah sebenarnya yang merupakan salah satu kunci kemenangan dalampersaingan pasar bebas.



Siapakah yang boleh menjalankan SPDK?
Apakah setiap Doter Praktik Umum dibenarkan menjalankan sistem pelayanan DK? Tentu saja boleh dan malahan dianjurkan. Lalu apa bedanya DK dengan DPU? Itulah yang menjadikan di beberapa Negara menyamakan DPU dan DK dan di Negara lain membedakannya satu sama lain. Negara yang mengatakan bahwa DPU setara dengan DK biasanya telah memberlakukan aturan bahwa dokter yang baru lulus dari fakultas kedokteran belum dibenarkan praktik mandiri sebelum menjalani magang di klinik DK yang telah diakreditasi sebagai tempat magang. Magang itu dijalani sambil memperolah tambahan ilmu dan keterampilan yang mengacu kepada kurikulum yang dibakukan dan diakui oleh organisasi profesi. Kurun magangnya bervariasi 1-3 tahun. Selesai magang disebut “General Practitioner” atau “Family Physician” atau “Family Doctor” dan berhak praktik mandiri.

Di Indonesia belum ada tempat magang, jadi praktis semua DPU hanya berbekal pendidikan di fakultas sudah boleh praktik mandiri. Bagi yang beruntung mendapat kesempatan WKS (Wajib Kerja Sarajana) di tempat yang dapat untuk “magang” dia akan memperoleh tambahan pengalaman yang berharga. Sekalipun belum bisa diberi predikat DK, DPU sudah dibenarkan menjalankan sistem pelayanan DK karena sebagian pengetahuan dan keterampilan yang harus dipunyai sebagai DK sudah diperoleh di fakultas masing-masing. Jika telah menjalani magang dengan kurikulumm tertentu, barulah dapat memperoleh gelar DK. Karena tempat magang sampai sekarang masih menjadi angan-angan, maka dengan segala keterbatasannya PDU di Indonesia sekarang pada umumnya berusaha untuk menjalankan prinsip-prinsip pelayanan DK sekalipun belum sempurna dengan berbagai cara. Untuk memperoleh dasar-dasar yang lebih mapan telah dilakukan upaya pelatihan dasar-dasar pelayan DK oleh KDKI dengan bekerjasama dengan DEPKES dan Fakultas Kedokteran. Pascapelatihan, biasanya DPU akan semakin mantap menjalankan SPDK sekalipun belum berpredikat DK.Tak rotan akar pun jadi.

Sekarang ini KDKI sedang berusaha keras untuk mewujudkan tempat magang bagi dokter praktik umum yang baru lulus. Selain itu juga sedang diupayakan melakukan standarisasi berbagai sarana dan prasarana implementasi SPDK. Namun demikian, sekeras apapun upaya itu jika perangkat perundangan tidak mendukung, maka upaya ini akan kandas. Oleh kasrena itu dalam komponen SPDK dicantumkan sistem perundangan termasuk SKN. Jadi untuk memuluskan penerapan SPDK, SKN yang sekarang sedang digodok lagi harus akomodatif bagi penerapan SPDK. Selain itu, organisasi profesi yang memungkinkan pendidikan tambahan bagi para DPU harus segera diwujudkan. Oleh karena itu sekarang ini KDKI sudah saatnya bersiap-siap untuk menjadi organisasi profesi untuk DPU dan DK dan bukan sekedar organisasi dokter seminat seperti sekarang ini.


Kalau demikian apakah DK adalah sebuah upaya spesialisasi?
Bukan!!! Inilah yang perlu dijelaskan. Sebutan spesialis DK tidak diperlukan. Yang lebih penting adalah peningkatan kompetensi DPU agar dapat menyelenggarakan pelayanan primer yang bermutu sehingga mampu menyelesaikan masalah kesehatan lebih banyak dan lebih baik. Dengan demikian biaya kesehatan akan dapat ditekan sebesar mungkin tanpa harus menurunkan mutu pelayanan. Walupun demikian di beberapa negara, DK adalah sebuah spesilisasi, misalnya di Amerika.

Istilah spesialis itu memang telah menjadi isu sumbang karena berbagai alasan; antara lain, dikhawatirkan jika disebut spesialis akan menimbulkan kasta baru dengan tarif yang lebih mahal sehingga tidak menyelesaikan masalah. Namun demikian ketakutan ini tidak seluruhnya benar karena tarif dokter pun dapat diatur melalui perhitungan-perhitungan yang rasional yang akan lebih mapan jika dilegalisasi melalui perundangan. Tambahan lagi, sebutan spesialis tidak menjamin terwujudnya pelayanan kesehatan yang sebenarnya lebih bergantung kepada kompetensi dan kerjasama profesional yang mutualistis. Sementara spesialis merasa penghasilannya akan berkurang karena selama ini mereka “praktik umum” dengan tarif spesialis. Akibatnya jelas, pemborosan dana masyarakat. Jika penjenjangan pelayanan diterapkan, artinya dokter spesialis menempati pelayanan sekunder, maka jumlah pasien yang ke dokter spesialis memang akan lebih sedikit, akan tetapi tidak perlu menurunkan penghasilan kalau tariff disesuaikan. Yang jelas dengan cara ini para spesialis akan lebih memusatkan perhatian pada bidang ilmunya sehingga memungkinkan munculnya “pusat unggulan”.


Daftar pustaka

1. Boelen C, Haq C, Hunt V, Rivo M, Sahadhy E. Improving Health Systems: The Contribution of Family Medicine. A Guide Book. WONCA World. Best Printing Company. Singapore. 2002.
2. McWhinney IR. Basic Principles. In. A Texbook of Family Medicine. Oxford University Press New York. Second Rdition. 3-46. 1997.
3. Rakel RE. The Family Physician. In: Essential of Family Practice. Rakel RE. Ed. WB Saunders Company. Philadelphia. Second Ed. 3-20. 1998.
4. Saultz JW. A Theorethical framework for the Discipline of Family Medicine. In: Textbook of Family Medicine; Defining and reexamining the Discipline. Saultz JW. Ed. Mc.Graw-Hill Health Professions Division. New York. 17-30. 2000.
5. Saultz JW. An Overview and History of the Specialty of Family Practice. In: Textbook of Family Medicine; Defining and reexamining the Discipline. Saultz JW. Ed. Mc.Graw-Hill Health Professions Division. New York. 3-16. 2000.
6. Shahady JE. Principles of Family Medicine. An Overview. In: Essentials of Family Medicine. Sloan PD, Slatt LM, Curtis P. Eds. William Wilkins. Baltimore. Second Ed. 3-8.1993.


Pengirim : Dr Sugito Wonodirekso, M.S, PKK - Dokter Praktek Umum

Oleh : Dr Donald Pardede, MPPM, dan Dr Trisa Wahjuni Putri, MKes

Kendali biaya bersama-sama dengan kendali mutu pelayanan kesehatan merupakan hal yang paling mendasar dari penyelenggaraan Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Masyarakat (JPKM). Tujuannya adalah agar tercapai suatu peningkatan status kesehatan pesertanya dengan pelayanan yang komprehensif, bermutu, berkesinambungan dan terjangkau. Keberhasilan penyelenggaraan program kesehatan berlandaskan JPKM dalam mencapai tujuannya dapat diukur dengan menganalisa :
a. Besarnya biaya pemeliharaan kesehatan terhadap sejumlah iuran yang dikumpulkan
b. Jumlah pendaftaran peserta dan tingkat kepuasannya
c. Mutu pelayanan, baik selama proses pemberiannya maupun sebagai hasil klinisnya.
d. Status kesehatan peserta yang tercermin dari angka disabilitas, morbiditas dan mortalitas.

Pengertian biaya pelayanan kesehatan
Dari sisi peyelenggara pelayanan kesehatan, biaya pelayanan kesehatan mempunyai pengertian sejumlah dana yang harus disediakan untuk dapat menyelenggarakan pelayanan kesehatan. Sedangkan dari sisi pengguna jasa, biaya pelayanan kesehatan mempunyai arti sejumlah dana yang perlu disediakan oleh pengguna jasa untuk mendapatkan pelayanan kesehatan.

FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI BIAYA PEMELIHARAAN KESEHATAN.

Pada intinya biaya pemeliharaan kesehatan ditimbulkan oleh dua faktor, yaitu penggunaan pelayanan dan harga satuan pelayanan. Besarnya biaya ditentukan oleh banyaknya penggunaan (utilisasi) pelayanan dikalikan besarnya satuan biaya. Karena dalam bidang kesehatan ada bermacam-macam pelayanan, maka jumlah besarnya biaya dihitung sebagai penjumlahan perkalian utilisasi dan biaya satuan setiap macam pelayanan.

Berdasarkan uraian diatas maka biaya pemeliharaan kesehatan dipengaruhi oleh:
a. Jenis pelayanan yang diberikan.
b. Biaya satuan dari setiap jenis pelayanan yang diberikan
c. Banyaknya (frekwensi) penggunaan setiap jenis pelayanan
d. Demografi dan epidemiologi kelompok peserta

a. Jenis pelayanan yang diberikan
Sesuai dengan Permenkes no 527/1993 maka jenis pelayanan yang minimal harus diberikan adalah berupa Paket Pemeliharaan Kesehatan Dasar. Besarnya biaya dari paket ini tergantung pada fasilitas kesehatan yang memberikannya (Pemerintah atau swasta, dokter umum atau spesialis, dsb), yang pada umumnya dapat memberi harga yang berbeda bagi jenis pelayanan yang sama. Memilih fasilitas Pemerintah biasanya biayanya lebih rendah dari pada di swasta, begitu pula spesialis akan lebih mahal dari dokter umum. Perbedaan kelas di rumah sakit juga membawa perbedaan dalam harga pelayanan yang diberikan, meskipun jenis pelayanannya sama. Mengendalikan biaya pemeliharaan kesehatan dalam hal ini ditentukan oleh pemilihan fasilitas kesehatan yang harganya sesuai dengan ”ability-to-pay” dari peserta ( = iuran/premi yang dibayar) dengan mutu yang tetap sesuai standard.

b. Biaya Satuan pelayanan kesehatan
Biaya Satuan tergantung kepada: siapa yang memberi pelayanan, dimana diberikannya, obat/bahan/alat yang dipergunakan dan jenis tindakan yang diberikan. Dalam rangka ini sudah diketahui bahwa jasa seorang spesialis akan lebih besar dari pada seorang dokter umum atau dokter keluarga. Lebih banyak dapat dihindari tindakan spesialistis, lebih terkendali biaya pemeliharaan kesehatan. Begitu pula lebih sedikit pelayanan rawat inap, lebih terkendali biaya. Dengan demikian, maka usaha mengalihkan penggunaan pelayanan rawat inap ke rawat jalan, dan dari spesialis ke dokter umum, akan bermanfaat bagi pengendalian biaya pemeliharaan kesehatan. Tentunya, pengalihan ini tidak boleh menurunkan mutu pelayanan yang diberikan. Dalam rangka inilah pengembangan dokter keluarga dalam JPKM dan pembayaran jasanya secara kapitasi menjadi penting. Fokus terhadap pencegahan penyakit dan peningkatan kesehatan akan dapat menghindari tindakan-tindakan kesehatan yang lebih mahal.

c. Frekwensi penggunaan pelayanan kesehatan
Selain besarnya satuan biaya, frekwensi penggunaan (utilisasi) pelayanan turut menentukan dalam besarnya biaya pemeliharaan kesehatan. Banyak tidaknya penggunaan pelayanan tergantung pada pola digunakannya pelayanan tersebut (terstruktur atau tidak terstruktur), pola penyakit dan profil demografi peserta program. Mulai dari penetapan premi/iuran sampai pada penetapan kapitasi sebagai cara pembayaran kepada PPK, diambil ketentuan untuk mendasarkan perhitungannya atas dasar real cost, serta faktor-faktor risiko yang ditimbulkan oleh demografi dan jumlah peserta (group size). Mekanisme struktur pelayanan diterapkan sedapat mungkin agar utilisasi pelayanan dapat terarah (tidak lebih, tidak kurang), sehingga menguntungkan kesehatan peserta dan mengendalikan biaya yang dikeluarkan.

d. Demografi dan epidemiologi dari kelompok peserta.
Umur dan jenis kelamin turut menentukan dalam penggunaan pelayanan kesehatan karena menimbulkan risiko yang bervariasi. Umur balita dan lansia, yang berisiko tinggi dalam hal kesehatan, memerlukan pelayanan kesehatan yang cenderung lebih mahal. Oleh sebab itu maka penetapan premi dan kapitasisedapat mungkin memperhitungkan besarnya risiko menurut umur dan jender ini


PENGENDALIAN BIAYA PELAYANAN KESEHATAN DARI SISI SUPPLY DAN DEMAND

Mengendalikan biaya kesehatan haruslah dilakukan pada kedua sisi yakni pada sisi supply, yakni pemberi pelayanan kesehatan (Provider) bersamaan dengan pengendalian pada sisi demand, yakni pengguna pelayanan kesehatan (Consumer).

A. Pengendalian biaya dari sisi supply
Pengendalian biaya dari sisi supply dapat dilakukan dengan beberapa cara antara lain :
1. Peningkatan efisiensi
a. Efisiensi teknis
Hal ini dapat dilakukan terhadap peralatan yang digunakan dalam pemberian pelayanan kesehatan. Untuk melakukan investasi peralatan canggih perlu dilakukan dengan perhitungan yang matang, karena apabila utilisasi dari alat tsb rendah berarti terjadi inefisiensi. Disamping itu dapat terjadi peningkatan biaya pelayanan kesehatan karena dapat mendorong supply induced demand karena tuntutan pengembalian biaya investasi yang telah ditanamkan.
b. Efisiensi ekonomi,
Yang dimaksud adalah penggunaan input yang biayanya rendah. Hal ini dapat dilakukan terhadap obat, alat kesehatan dan ketenagaan. Misalnya penggunaan obat generik adalah upaya untuk meningkatkan efisiensi ekonomi. Disamping itu drug utilization review juga penting dilakukan untuk mengetahui penyimpangan-penyimpangan yang terjadi dalam kaitannya dengan tingkat penggunaan obat secara kuantitatif maupun kualitatif.
2. Sistim pembayaran
Sistim pembayaran prospektif kepada PPK akan mengendalikan kecenderungan supply induced demand, yakni kecenderungan mendorong tingkat penggunaan utilisasi pelayanan kesehatan apabila PPK masih dibayar tunai.
3. Standarisasi pelayanan
Standarisasi pelayanan secara medis dan standarisasi pelayanan administratif merupakan bagian yang penting dari pengendalian biaya (cost containment, cost effectiveness, quality control). Tanpa standar yang jelas, akan sulit memprediksi dan mengendalikan biaya, artinya ketidak pastian akan semakin besar karena sifat dari pelayanan kesehatan adalah kebutuhan yang tidak dapat diprogramkan.
4. Pembinaan, promosi dan penyuluhan kesehatan
Adalah upaya sistematis dan terencana untuk mengarahkan pelayanan kesehatan pada upaya promotif, preventif dan edukatif.

B. Pengendalian biaya dari sisi demand
Pengendalian demand pelayanan kesehatan pada dasarnya adalah pengendalian utilisasi pelayanan kesehatan pada sisi pengguna jasa pelayanan / peserta.
Beberapa hal yang sering dilakukan dalam rangka mengendalikan perilaku pengguna jasa pelayanan kesehatan adalah :
1. Eksklusi dan Limitasi
Ekslusi adalah jenis-jenis pelayanan yang tidak ditanggung/tidak termasuk dalam paket standar pelayanan. Limitasi adalah pembatasan penggunaan jenis pelayanan tertentu. Hal ini dilakukan karena tidak mungkin biaya yang terkumpul dari peserta akan dapat menutup seluruh biaya pelayanan kesehatan. Ekslusi dan limitasi pelayanan juga dilakukan untuk mendidik pasien agar menggunakan pelayanan kesehatan secara rasional.
2. Cost sharing
Yakni membebankan pasien sebagian dari biaya pelayanan. Hal ini dilakukan agar tidak terjadi penggunaan fasilitas secara berlebihan oleh peserta.
3. Identifikasi epidemiologi dan demografi
Merupakan faktor kendali biaya karena dapat dibuat pola perencanaan pelayanan kesehatan yang akurat

Meskipun banyak faktor yang mempengaruhinya seperti teknologi, pergeseran pola penyakit dari pola penyakit infeksi menjadi penyakit degeneratif, sert hal-hal lainnya, biaya kesehatan pada dasarnya merupakan hasil perkalian dari harga satuan pelayanan kesehatan (unit cost) dan tingkat penggunaan pelayanan kesehatan (Utilization rate) . Karenanya pengendalian biaya kesehatan haruslah mencakup pengendalian kedua hal tersebut, yakni mengendalikan harga pelayanan kesehatan serta mengendalikan tingkat penggunaan pelayanan kesehatan.

Menurut waktu pelaksanaannya, kendali biaya dan kendali mutu pelayanan kesehatan itu sendiri sesungguhnya dapat dilakukan secara prospective, concurrent dan retrospective.

Secara prospektif
Adalah upaya kendali biaya yang dilakukan sebelum pelayanan kesehatan diberikan.
a. Mengadakan ikatan kerja sama (kontrak) dengan PPK/Dokter Keluarga yang bermutu dan sadar biaya. Peserta yang harus memilih dari daftar PPK/Dokter Keluarga yang dikontrak oleh Bapel, perlu diberi keyakinan bahwa PPK/Dokter Keluarga yang terdaftar tersebut adalah PPK/DOkter Keluarga yang dapat diandalkan mutunya dan akan memberi pelayanan sesuai aturan main JPKM. PPK ini akan melakukan pelayanan yang cost-effective, sehingga menunjang pengendalian biaya.
b. Membayar PPK/Dokter Keluarga dengan cara kapitasi, yang sekaligus dikaitkan dengan sistem risk-profit sharing, membatasi pengeluaran untuk pemeliharaan kesehatan. Selain itu, perubahan orientasi ke pencegahan dan promosi kesehatan, penggunaan pelayanan kuratif juga dapat dikurangi.
c. Dengan PPK/DOkter Keluarga yang belum dibayar secara kapitasi diberlakukan pembayaran secara tarif yang lebih rendah dari tarif untuk umum (discounted fee)
d. Sebelum peserta masuk rawat inap di rumah sakit, kepada rumah sakit diminta untuk terlebih dahulu memberitahu kepada Bapel. Bapel dapat turut menentukan perlu tidaknya dirawat inap (pre-admission screening). Hal ini tidak berlaku dalam kasus gawat darurat.
e. Second opinion dilakukan jika terdapat keraguan akan perlu tidaknya dirawat inap dengan meminta pendapat orang lain, biasanya seorang ahli dibidang pelayanan bersangkutan. Meminta second opinion juga dapat dilakukan secara concurrent dan retrospektif.
f. Kesepakatan bersama antara Bapel dan PPK/Dokter Keluarga untuk mengikuti standard pelayanan sesuai Standard Pelayanan Medik dari I.D.I. dan standard penggunaan obat secara rasional, akan menjamin pelayanan yang diberikan adalah sesuai kebutuhan mediknya dan tepatguna.
g. Dokter Keluarga yang berperan sebagai “gatekeeper” akan membantu dalam mengendalikan biaya dengan turut menentukan pelayanan yang cost-effective serta tepatguna.

Secara concurrent
Adalah upaya kendali biaya yang dilakukan selama pelayanan kesehatan berlangsung/ dilaksanakan.
a. Turut memantau peserta yang sedang dirawat di rumah sakit dengan maksud agar bersama dengan dokter yang menanganinya, dapat memastikan bahwa pelayanan yang diberikan tidak berlebihan atau kurang dari semestinya. Hal ini harus jelas dicantumkan dalam kontrak yang disepakati bersama (case management).
b. Length of Stay (LOS) dalam rumah sakit turut menentukan biaya pemeliharaan kesehatan yang harus dikeluarkan. Oleh sebab itu selama peserta dirawat di rumah sakit perlu dipantau apakah LOS sesuai dengan diagnosa dan rencana perawatannya, sehingga tidak ada hari rawat yang tidak perlu (Discharge planning).

Secara retrospektif
Adalah upaya kendali biaya yang dilakukan setelah pelayanan kesehatan dilakukan
a. Analisa dari laporan pelayanan kesehatan yang telah dilakukan, beserta analisa dari klaim atau pengeluaran untuk pelayanan tersebut, dapat dipergunakan untuk mengadakan profiling dari PPK/Dokter Keluarga. Profiling PPK/Dokter Keluarga bermaksud untuk mendapat gambaran tentang kinerja satu PPK dibandingkan dengan yang lain, baik dalam hal mutu pelayanan maupun dalam hal efisiensi kerja dan ketaatannya dengan aturan main JPKM. Dengan mengadakan profiling ini dapat ditentukan PPK/DOkter Keluarga mana yang bekerja cost-effective, yang mana yang tidak.
b. Baik sistem kapitasi maupun sistem reimbursement klaim yang masih ada, diverifikasi oleh Bapel dan disesuaikan dengan harga pelayanan yang telah disepakati. Dengan demikian maka terjaga agar tidak ada pengeluaran yang berlebihan.
c. Untuk jumlah peserta yang tidak mencapai sampai 500 orang, Bapel mengadakan kontrak dengan perusahaan reasuransi, agar dapat menghindari pembayaran pemeliharaan kesehatan yang besar, yang tidak dapat didukung oleh kelompok yang relatif kecil ini.

Satuan Biaya atau Unit Cost turut menentukan dalam pengeluaran biaya kesehatan. Namun demikian pengalaman menunjukkan bahwa belum banyak PPK, terutama rumah sakit, yang dapat menunjukkan unit cost dari setiap jenis pelayanan yang diberikan.
Besarnya unit cost dipengaruhi oleh beberapa faktor, a.l.:
a. Jenis pelayanan yang dilakukan: rawat inap lebih besar dari rawat jalan-I, operasi besar lebih mahal dari pengobatan biasa,dsb.
b. Tenaga yang melakukan pelayanan: dokter spesialis lebih mahal dari dokter biasa, perawat lebih rendah biayanya dari dokter,dsb.
c. Alat dan bahan yang dipergunakan: lebih canggih lebih mahal
d. Obat yang dipakai: generik lebih murah dari obat paten

Pengendalian besarnya unit cost pada intinya adalah dengan sedapat mungkin mengalihkan kegiatan dengan unit cost tinggi ke kegiatan yang unit costnya lebih rendah. Umpamanya: kegiatan yang dapat dijalankan oleh dokter umum (keluarga) tidak perlu dilakukan oleh seorang spesialis.


JURUS KENDALI BIAYA DALAM JPKM

Pengendalian biaya melalui jurus kendali biaya dalam JPKM dilakukan dengan cara :
a. Pembayaran premi dimuka (iuran pra bayar)
Premi atau iuran adalah sejumlah uang yang harus dibayar di muka oleh seorang peserta sebelum mendapatkan pelayanan kesehatan.
Pembayaran iuran/premi di muka (pra bayar) akan menghindarkan resiko finansial masyarakat ketika jatuh sakit serta pula akan mendorong Bapel mengelola usaha pemeliharaan kesehatan secara nyata dan efisien.
Beberapa syarat harus diperhatikan dalam penetapan premi / iuran yakni :
- Premi harus wajar
Artinya, besar premi memadai dengan kebutuhan untuk memberikan paket pelayanan yang sesuai
- Premi harus terjangkau
Artinya, besar premi harus terjangkau oleh masyarakat dan sesuai dengan kemampuan masyarakat
- Premi harus dihitung secara cermat
Artinya, premi perlu dihitung secara cermat dengan memperhatikan faktor resiko, antara lain risiko kemungkinan tingginya penggunaan fasilitas pelayanan karena banyaknya yang sakit, dsb nya

b. Pembayaran secara prospektif / pra upaya kepada PPK
Pembayaran prospektif adalah kesepakatan pembayaran oleh Badan Penyelenggara terhadap PPK , sebelum upaya pelayanan kesehatan diberikan . Ada berbagai bentuk pola pembayaran prospektif, termasuk diantaranya adalah Per diem, yaitu sistim pembayaran yang didasarkan pada rata-rata biaya menginap per hari di RS), DRG (diagnosis related group), yaitu cara pembayaran yang didasarkan pada biaya rata-rata satu kelompok diagosa penyakit yang terkait, sistim Paket, kapitasi, dll. Dalam JPKM kapitasi merupakan cara pembayaran prospektif yang utama.
Membayar PPK dengan cara kapitasi berarti bahwa PPK dibayar di muka ( pra-upaya) atas dasar biaya perkapita per bulan. Dengan demikian maka PPK mendapat imbalan yang sama untuk setiap peserta setiap bulan, tidak tergantung pada setiap jumlah pelayanan yang dberikan dan tidak tergantung pada harga dari pelayanan tersebut.
Cara kapitasi dianggap yang paling baik didalam memacu pelayanan yang berorientasi kepada prevensi dan promosi, serta menjaga mutu pelayanan dan mengendalikan biaya keehatan, terutama kalau dikaitkan dengan term “ risk / profit sharing “ dan pelayanan kesehatan
Karena system pembiayaan ecara kapitasi ini dilaksanakan secara pra-upaya, maka diperlukan suatu ikatan kerja konraktual antara Badan Penyelenggara dan PPK. Dalam ikatan kerja ( kontrak ) ini antara lain disepkti bahwa :
a. PPK menyetujui cara pembiayaan berdasarkan kapitasi dan bersedia memberikan pelayanan kesehatan kepada peserta program sesuai dengan apa yang tercantum dalam kontrak.
b. Secara bersama sanggup menangung beban financial yang disebabkan pemanfaatan yang berlebihan ( over utilization ) atau disebabkan perhitungan biaya kapitasi yang terlampau rendah,serta membagi sisa anggaran cadangan bersama (withhold) untuk satu kurun waktu tertentu, sesuai dengan kesepakatan.
Dengan memperhatikan hal-hal tersebut diatas, dapat diharapkan sistem kapitasi membawa manfaat sebagai berikut, :
- Memacu para PPK berorientasi kepada prevensi dan promosi serta lebih memperhatikan pengendalaian biaya pelayanan kesehatan.
- Memacu para PPK leibih memperdalam manajemen kesehatan
- Memperhatikan mutu pelayanan, karena mutu yang baik dapat menarik lebih banyak peserta mendaftarkan diri padanya, seinga dapat menambah kapitsi baginya.
- Meningkatnya efisiensi pengelolaan program JPKM secara menyeluruh
- System kapitasi dengan RPS dapat memberikan keuntungan yang lebih besar kepada PPK/Dokter Keluarga dan tidak bertentangan dengan Etik Kedokteran
- Penggunaan pelayanan menurun
- Biaya per peserta menurun
- Kerjasama antara Bapel, PPK/DOkter Keluarga dan Peserta meningkat

PENUTUP

Kendali biaya pelayanan kesehatan merupakan hal yang prinsip dalam JPKM yakni berlangsungnya pemeliharaan kesehatan dengan pembiayaan yang cost effective tetapi mutunya tetap terjaga. Keberhasilan penyelenggaraan pelayanan dengan pembiayaan yang terkendali spenenuhnya tergantung pada perilaku semua pelaku yakni ;pemberi pelayanan kesehatan, pengguna jasa pelayanan kesehatan serta juga badan penyelenggara itu sendiri,

Berhasilnya upaya kesehatan menyebabkan munculnya pola penyakit yang berbeda sehingga peran dokter dalam berbagai upaya pelayanan kesehatan pun berubah. Dalam upaya kuratif,dokter masa kini harus siap untuk menolong pasien, bukan saja yang berpenyakit akut tetapi juga yang berpenyakit kronis,penyakit degeneratif dan harus siap membantu kliennya agar dapat hidup sehat dalam kondisi lingkungan yang lebih rumit masa sekarang ini. Untuk itu ia harus mengenal kepribadian dan lingkungan pasiennya. Upaya prevensi pun bergeser dari orientasi kesehatan masyarakat lebih kearah kesehatan perorangan (private health).

Dampak pesatnya perkembangan spesialisasi dan sub spesialisasi telah menyebabkan fragmentasi profesi, hilangnya hubungan dokter-pasien akibat pelayanan kedokteran yang semakin berorientasi ke keterampilan laboratorium dan teknis. Dampak lainnya adalah meningkatnya biaya kesehatan sebagai dampak dari pelayanan spesialistis dan bergantung pada teknologi. Biaya perawatan demikian tingginya dan penanganan spesialistis demikian menonjolnya sehingga kasus-kasus yang telah lanjut memerlukan perawatan canggih dan spesialistik. Beberapa penilaian juga juga menyimpulkan bahwa pendidikan dokter yang menekankan pada pengajaran klinik di ruang perawatan tidak memberikan kemampuan yang memadai kepada peserta didik untuk menangani kasus-kasus di masyarakat dengan pendekatannya yang tentunya sangat berbeda.

Pengaruh berbagai faktor ini, mendorong kesadaran pentingnya peningkatan jumlah dan mutu jajaran pelayanan kesehatan tingkat primer. Disiplin ini berkembang secara epistemologis atas dasar dorogan kebutuhan akan layanan yang kemudian dikenanl sebagai disiplin kedokteran keluarga. Organisasi Kesehatan Sedunia (WHO) dan Organisasi Dokter Keluarga Sedunia (WONCA) telah menekankan pentingnya peranan dokter keluarga (DK) ini dalam mencapai pemerataan pelayanan kesehatan.


DOKTER KELUARGA DI INDONESIA

Konsep dokter keluarga di Indonesia pertama diajukan oleh IDI pada tahun 1980 sebagai hasil Muktamar ke –17 dengan latar belakang sebagai berikut:
1.DK sebagai alternatif pengembangan karier dokter disamping karir spesialis
2.DK untuk memenuhi tuntutan pelayanan kesehatan yang termaksud pada SKN pada waktu itu. Masalah mutu pada waktu itu masih belum menjadi sorotan benar
3.DK untuk mengatasi masalah pembiayaan kesehatan dengan menerapkan sistem pelayanan kesehatan terkendali
4.DK untuk menahan dampak negatif spesialisasi

Dalam Mukernya yang ke-18 IDI menetapkan definisi DK sebagai berikut:

Dokter Keluarga adalah dokter yang memberi pelayanan kesehatan yang berorientasi komunitas dengan titik berat pada keluarga sehingga ia tidak hanya memandang penderita sebagai individu yang sakit tapi sebagai bagian dari unit keluarga dan tidak anya menanti secara pasif tetapi bila perlu aktif mengunjungi penderita atau keluarganya

Dengan definisi demikian IDI menggambarkan ciri pelayanan DK sebagai berikut:
1.DK melayani penderita tidak hanya sebagai individu tetapi sebagai anggota satu keluarga bakan anggota masyarakatnya
2.DK memberikan pelayanan kesehatan menyeluruh dan memberikan perhatian kepada penderitanya secara lengkap dan sempurna,jauh melebihi apa yang dikeluhkannya
3.Dk memberikan pelayanan kesehatan dengan tujuan utama meningkatkan derajat kesehatan, mencegah timbulnya penyakit dan mengenal serta mengobatinya penyekit sedini mungkin
4.DK mengutamakan pelayanan kesehatan yang sesuai dengan kebutuhan dan berusaha memenuhi kebutuhan itu sebaik-baiknya
5.DK menyediakan dirinya sebagai tempat pelayanan tingkat pertama dan ikut bertanggung jawab pada pelayanan kesehatan lanjutan

Akan tetapi setelah sekian lama, kedudukan DK dalam sistem pelayanan kesehatan kita masih belum jelas. Untuk peningkatan pengembangan DK disadari bahwa perlu tekad politis (political will) dari Pemerintah, profesi dan masyarakat untuk mengukuhkan kedudukan DK dalam sistem pelayanan kesehatan kita. Tekad politis pihak profesi hendaknya dipertegas dengan menyadari bawa pelayanan DK baru dapat dijalankan kalau pelaksananya menguasai Kedokteran Keluarga (Family Medicine) sebagai body of knowledge yang digunakannya dalam memberikan pelayanan kedokteran. Upaya sinergisme dalam rangka pengembangan DK di Indonesia itu telah dilakukan dalam suatu wadah kerjasama tripartit pengembangan DK di Indonesia yang terdiri dari Depkes, KDKI/IDI dan Fakultas Kedokteran.


KEBIJAKAN PENGEMBANGAN DOKTER KELUARGA DI INDONESIA

Dalam rencana Pembangunan Kesehatan Indonesia Sehat 2010 telah ditetapkan dasar-dasar Pembangunan Kesehatan yakni: (1) Perikemanusiaan, (2) Pemberdayaan dan Kemandirian, (3) Adil dan Merata serta, (4) Pengutamaan dan manfaat. Sedangkan strategi pembangunan kesehatan tersebut adalah (1) Pembangunan Nasional Berwawasan Kesehatan, (2) Profesionalisme, (3) Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Masyarakat, (4) Desentralisasi. Dari strategi pembangunan kesehatan tersebut diatas, strategi no (2) dan strategi no (3) merupakan keterkaitan erat pembangunan kesehatan dengan pentingnya pengembangan pelayanan tingkat primer dengan pelayanan dokter keluarga.

Sejalan dengan pentingnya pengembangan DK sebagaimana ditekankan WHO dan WONCA, Pemerintah dalam hal ini Departemen Kesehatan dan institusi pendidikan serta masyarakat professional seyogyanya menggerakkan pengembangan DK di Indonesia, dengan mengupayakan proporsi tenaga kesehatan yang tepat. Untuk mendukung upaya pengadaan dokter keluarga, kebijakan nasional di bidang pelayanan kesehatan dan pendidikan tenaga kesehatan merupakan acuan mutlak agar perubahan kearah sistem yang lebih baik berlangsung berkesinambungan tapi tidak merugikan sistim pendidikan kedokteran secara keseluruhan

Kebijakan di bidang pendidikan tenaga kesehatan, dalam hal ini dokter, pada dasarnya mengacu pada prinsip bahwa praktek kedokteran harus senantiasa ditingkatkan mutunya melalui registrasi, sertifikasi,pendidikan, dan pelatihan yang sinambung serta pemantauan terhadap kinerja dokter dalam meyelenggarakan prakteknya. Sementara ini, tuntutan global mengharuskan Fakultas Kedokteran di seluruh dunia mulai mempertimbangkan perannya dalam pembangunan kesehatan dan menjalin kemitraan dengan institusi dan kelompok lain di sektor kesehatan dan sosial. Mereka dituntut untuk menghasilkan dokter yang menjalankan 5 fungsi dasar (“5 stars doctor ; Care Provider, Decision maker, Communicator, Community Leader, Manager”) yang pada dasarnya adalah fungsi dokter keluarga.

Beberapa masalah hasil analisis kecenderungan memberi gambaran beberapa hal yakni :
a.Belum terlalu jelasnya kedudukan, peran, wewenang dan prospek DK dalam konteks Sistem Kesehatan Nasional yang ada sekarang secara keseluruhan
b.Penjenjangan pelayanan kesehatan dan sistem pembiayaan kesehatan belum tertata baik untuk berkembangnya pelayanan DK
c.Perlunya cukup banyak dokter di tingkat primer dalam 10 tahun ke depan sebagai bagian dari suatu jenjang pelayanan
d.Kompetensi pada dokter di tingkat pelayanan primer sangat beragam, begitupun mutu pelayanan kesehatan
e.Masih belum terlalu jelas institusi yang yang bertanggung jawab atas pembinaan para dokter dari kelompok yang berada di masyarakat
f.Sumber daya tenaga kependidikan yang tidak sesuai dengan pengadaan dokter keluarga
g.Penghasilan penduduk yang rendah. Kepercayaan masyarakat terhadap pelayanan jaminan dan asuransi masih rendah dan masyarakat belum bisa menyisihkan uang untuk membeli resiko yang tak pasti

Akan tetapi beberapa keadan memberi peluang pengembangan dokter keluarga itu yaitu:
a.Pembangunan Kesehatan Menuju Indonesia Sehat 2010 merupakan momentum yang tepat dalam pengembangan DK
b.Perkembangan di Komisi Disiplin Ilmu Kesehatan- Dewan Pendidikan Tinggi (KDIK-DPT) membuka peluang untuk mengadakan DK sejauh Kolegium Dokter Umum dapat didorong menyusun kriteria mutu yang sesuai
c.Kesadaran masyarakat akan haknya untuk mendapatkan pelayanan yang bermutu dan bertanggung jawab
d.Perkembangan DK di dunia merupakan peluang untuk mendapatkan dukungan internasional dalam pengadaan DK
e.Pelayanan kesehatan termasuk pelayanan DK cenderung dikelola berdasarkan prinsip manajemen yang mantap (“sound management principles”)
f.Perkembangan teknologi informasi merupakan peluang untuk memperluas cakupan, mutu dan efisiensi pelayanan
g.Perhatian dan program prioritas yang telah dicanangkan oleh IDI dalam program kerjanya
h.Arah kebijakan nasional dalam Sistem Jaminan Sosial Nasional dimana Jaminan Pemeliharaan Kesehatan merupakan salah satu komponen dengan pendekatan Asuransi Kesehatan Sosial serta bentuk asuransi ainnya.
i.Desentralisasi memungkinkan pengadaan DK yang lebih merata apabila Pemerintah Daerah memberi perhatian.


PERAN DOKTER KELUARGA DALAM SISTEM JAMINAN PEMELIHARAAN KESEHATAN

Tugas Dokter Keluarga dalam system Jaminan Pemeliharaan Kesehatan :
Memberikan pelayanan kesehatan paripurna kepada peserta dan keluarganya, dalam rangka meningkatkan kesadaran, kemauan, dan kemampuan hidup sehat masyarakat guna mewujudkan derajat kesehatan masyarakat yang optimal

Fungsi Dokter Keluarga :
a.Memberikan pelayanan kesehatan paripurna, efektif dan efisien, sesuai ketentuan yang berlaku
b.Meningkatkan peranserta keluarga dan masyarakat peserta agar berperilaku hidup sehat
c.Menjalin kerjasama dengan semua fasilitas kesehatan dalam rangka rujukan
d.Menjaga agar sumberdaya yang terbatas digunakan seefisien mungkin
e.Menjaga hubungan baik dan terbuka dengan para pelaku jaminan pemeliharaan kesehatan masyarakat lainnya

Hak Dan Tanggung Jawab Dokter Keluarga dalam Sistem jaminan Pemeliharaan Kesehatan
Hak Dokter Keluarga :
a.Menerima pembayaran pra-upaya dengan sistim kapitasi
b.Memperoleh bonus atau insentif lain atas prestasi kerjanya
c.Menolak pemeliharaan kesehatan kepada peserta yang tidak mematuhi ketentuan JPKM
d.Menolak pemeliharaan kesehatan kepada peserta bila tidak tercakup dalam kontrak antara PPK dengan Bapel
e.Memutuskan kontrak kerja dengan bapel bila kesepakatan tak dipatuhi

Tanggung Jawab Dokter Keluarga
a.Bertanggung jawab atas kesehatan peserta
b.Bertanggung jawab atas pengaturan pemanfaatan sarana kesehatan untuk keluarga peserta
c.Bertanggungjawab menyampaikan laporan utilisasi pelayanan kesehatan kepada Badan Penyelenggara jaminan
d.Bersama-sama dengan instansi kesehatan setempat, bertanggungjawab atas pelayanan kesehatan peserta bila terjadi kasus KLB

Mekanisme Kerja Dokter Keluarga Dalam Sistem jaminan Pemeliharaan Kesehatan Masyarakat :
Sistim Komunikasi antara sesama PPK, antara PPK dengan peserta dan Bapel serta pihak terkait lainnya perlu senantasa dipelihara guna menjaga pelayanan PPK tetap bermutu (cost-effective, memuaskan peserta) dan terkendali biayanya. Untuk peningkatan mutu, dikembangkan komunikasi yang memungkinkan Bapel membuat profil PPK masing-masing sebagai berikut :
a.Untuk rawat jalan tingkat pertama :
1.persentase angka kunjungan (contact rate)
2.Persentase angka rujukan (referral rate)
3.Unit cost perkunjungan
4.Unit cost obat per-kunjungan
5.Angka keluhan (grievance rate)
b.Untuk rawat jalan lanjutan/spesialis :
1.Persentase angka kunjungan (contact rate)
2.Unit cost per-kunjungan
3.Unit cost obat per-kunjungan
4.Persentase rujukan rawat inap
c.Untuk rawat inap rumah sakit :
1.Rata-rata lamanya rawat inap (length of stay)
2.Unit cost rawat inap
3.Angka kematian
4.Resume medis kasus

Beberapa prinsip atau jurus dalam system jaminan untuk kendali biaya, kendali mutu dan kendali pemenuhan kebutuhan medis peserta, dapat menimbulkan permasalahan bagi Dokter Keluarga, sebagai berikut :

a.Pembayaran jasa pra-upaya yang terlalu rendah
b.Kebutuhan peserta akan pelayanan kesehatan diluar yang ditentukan
c.Terkumpulnya peserta berisiko dalam jumlah besar
d.Ketidak pastian dalam diagnosa
e.Beban administrasi JPKM
f.Penundaan pembayaran jasa PPK

Pembayaran pra-upaya/kapitasi yang terlalu rendah :
Dokter harus dilibatkan dalam penentuan besarnya kapitasi. Untuk menekan biaya, dokter harus mengurangi kebutuhan berlebih-lebihan dari peserta dan mengatasi kecenderungan peningkatan pengeluaran kesehatan.

Tuntutan kebutuhan peserta :
Peserta umumnya kurang menyadari adanya pembatasan pelayanan dalam paket pemeliharaan kesehatan yang diberikan dan menuntut pelayanan yang tidak tersedia dalam paket. Penting dilakukan penyadaran akan hal-hal ini.

Terkumpulnya peserta berisiko dalam jumlah besar :
Bila peserta yang berpenyakit berat sedikit, biaya pemeliharaan kesehatannya dapat diatasi dari kapitasi yang dibayarkan. Bila jumlahnya besar, diperlukan biaya ekstra yang harus disediakan dari suatu cadangan dan atau untuk sementara bagi yang berisiko tinggi ini, pembayaran dilakukan pasca pelayanan

Ketidak pastian dalam diagnosa :
Pada kasus-kasus meragukan, seringkali diperlukan test tambahan. JPKM perlu mengakomodasikan hal ini, agar para dokter tidak tersendat dalam pelayanan profesionalnya. Diperlukan pemantauan untuk mencegah penyalah gunaan dan pengamatan terhadap tindakan para dokter.

Beban Administrasi :
Administrasi tidak dapat ditiadakan, namun penting sekali bagi Bapel JPKM untuk mengurangi beban administrasi ini agar dokter tidak terperangkap dengan tugas adminstrasi yang mengurangi enersinya untuk melayani peserta memadai

Penundaan pembayaran :
Penundaan pembayaran dapat terjadi bila untuk pelayanaan tertentu tidak ada kepastian dapat dibayar atau tidak, karena situasi khusus. Diperlukan pedoman tentang bentuk pelayanan yang tak dicakup dalam JPKM, sehingga dapat mengurangi beban administrasi dan mencegah penundaan pembayaran.

PROGRAM PENGEMBANGAN DOKTER KELUARGA

Program pengembangan Dokter Keluarga dalam rumusan Pokok-pokok Rancangan Akselerasi Pengembangan Pelayanan Dokter Keluarga 2003 – 2010 yang disusun secara kolaborasi dan sinergisme semua pihak terkait telah merumuskan beberapa pokok program.

Visi dari pengembangan DK ini adalah :
Tersedianya DK bermutu dan merata guna mewujudkan Indonesia Sehat 2010.

Misinya adalah :
a.Menetapkan peraturan perundangan yang memantapkan kedudukan dokter keluarga sebagai dokter pelayanan tingkat pertama
b.Menetapkan kebijakan pembiayaan kesehatan yang kondusif untuk berkembangnya dasar moral penyelenggaraan pelayanan kesehatan
c.Menyusun perencanaan DK dengan melibatkan masyarakat dengan memperhatkan perkembangan global
d.Meningkatkan efisiensi pendayagunaan Dk dan karier Dk
e.Menetapkan kebijakan dalam pendidikan kedokteran termasuk pendidikan kedokteran berkelanjutan (CME) untuk menjamin terpenuhinya kebutuhan DK yang kompeten dalam menjalankan fungsinya

Berdasarkan pada analisa situasi dan kecenderungan serta kebijakan diatas, berbagai program berikut ini merupakan hal yang dilakukan untuk pengembangan (akselerasi) DK yakni :

1. Program pengembangan kebijakan dan manajemen yang mencakup :
a.Pengembangan kebijakan pelayanan dokter keluarga, termasuk penyusunan peraturan perundangan
b.Penyusunan berbagai pedoman dan “management tools” pelayanan dokter keluarga dan sistim pembiayaan
c.Pelaksanaan regulasi
d.Pengembangan sistem informasi
e.Pengawasan, pengendalian dan penilaian

2. Program pemberdayaan masyarakat untuk meningkatkan peran serta masyarakat terdiri dari:
a.Penyuluhan bagi individu, keluarga dan masyarakat
b.Penyuluhan bagi organisasi kemasyarakatan dan profesi
c.Penyuluhan bagi aparatur Pemerintah

3. Program pengembangan pelayanan dokter keluarga secara garis besar meliputi:
a.Kebijakan dan perencanaan dokter keluarga
b.Pendayagunaan DK
c.Pendidikan dan Pelatihn DK

4. Program penelitian dan pengembangan yang antara lain meliputi :
a.Pelaksanaan dan sub sistem pembiayaan
b.Sistim manajemen, termasuk manajmen infomasi
c.Sistim pengawasan, pengendalian dan evaluasi

PENUTUP

Akselerasi pengembangan pelayanan kedokteran keluarga sudah menjadi tuntutan yang perlu disikapi dengan kolaborasi dan sinergisme semua stakeholders dalam suatu rumusan program yang tepat dan terarah. Akselerasi ini akan berhasil bila semua stakeholder (Pemerintah, Provider, Profesi,Badan Penyelenggara sistim jaminan sosial atau asuransi,dan masyarakat), memberi kontribusi yang positif.

Beberapa pendekatan strategis perlu dilakukan untuk pengembangan ini yakni Departemen Kesehatan selaku regulator perlu melaksanakan regulasi kedudukan DK dalam Sistem Kesehatan Nasional (SKN), pemantapan standarisasi, penataan sistem pembiayaan melalui pra-bayar. Fakultas Kedokteran diharapkan kedepan dapat melaksanakan penyelenggaraan pendidikan DK (university based ), serta pemanfaatan DK harus didukung oleh sarana pelayanan DK yang memenuhi standar dan mengkuti program akreditasi. Pembinaan karier DK seyogyanya diarahkan menuju “the five stars Doctor” sebagai “agent of change” .

Optimalisasi peran DK dalam sistem pelayanan kesehatan terkendali (Managed Care) harus dilakukan dalam suatu sitem yang terintegrasi dengan mengutamakan pra-bayar, dan masyarakat perlu diberi informasi tentang peran DK untuk memelihara dan menyelesaikan masalah kesehatan sesuai kebutuhannya.

Pengirim : Dr Widyastuti Wibisana, MSc(PH), Dr Donald Pardede, MPPM, Dr Trisa Wahjuni Putri, M.Kes